Comparación del bloqueo del plano intercostal serrato con el bloqueo del plano del erector espinal para nefrectomía abierta

Este estudio comparativo, prospectivo, aleatorizado y doble ciego se llevará a cabo en el hospital de la Universidad de Fayoum después de la aprobación del Comité de Ética Institucional local y la junta de revisión institucional local. Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes para estas contribuciones científicas antes del reclutamiento y la aleatorización.

Los pacientes serán asignados aleatoriamente a dos grupos iguales utilizando una secuencia de aleatorización generada por computadora con una proporción de asignación 1:1. Las asignaciones de grupo se ocultarán en sobres opacos sellados que se abrirán inmediatamente antes de realizar el bloqueo. Los pacientes (ya que el bloqueo se administrará después de la inducción de la anestesia general) y los evaluadores de resultados estarán cegados a la asignación del grupo. El anestesiólogo que realice el bloqueo no participará en la recopilación de datos ni en la evaluación postoperatoria.

Todos los pacientes recibirán anestesia general estandarizada. Después de la inducción de la anestesia y antes de la incisión quirúrgica, se realizará el bloqueo regional asignado bajo guía ecográfica utilizando estrictas precauciones asépticas.

Evaluación preoperatoria Se realizará una historia clínica completa, examen físico y pruebas de laboratorio de acuerdo con el protocolo del hospital para evaluar a los pacientes, lo que incluye hemograma completo, urea y creatinina séricas, pruebas de función hepática, perfil de coagulación, electrocardiograma (ECG) y ecocardiograma cuando esté clínicamente indicado y según la condición médica del paciente y la evaluación de riesgo perioperatorio.

Antes de la cirugía, se explicarán a los pacientes los detalles de los procedimientos de bloqueo nervioso y la puntuación de dolor VAS (0-10 cm) (donde 0 = sin dolor y 10 = el peor dolor imaginable).

Se obtendrá el consentimiento informado de los participantes. Los pacientes ayunarán aproximadamente 6 horas para comidas sólidas, 4 horas para líquidos no claros y 2 horas para líquidos claros antes de la cirugía. Técnica anestésica

• Se insertará un acceso intravenoso con un catéter intravenoso (IV) de calibre 18 en la mano y se aplicará monitorización estándar (presión arterial no invasiva, electrocardiografía, oximetría de pulso y capnografía).
• Todos los pacientes recibirán preoxigenación con O2 al 100% durante 3 minutos. La anestesia se inducirá utilizando fentanilo 1 μg/kg, propofol 1.5-2 mg/kg y atracurio 0.5 mg/kg para la relajación muscular. La anestesia se mantendrá con ventilación controlada con oxígeno y aire (50:50) con un objetivo de EtCO2 ≈ 35-40 mmHg, isoflurano 1 concentración alveolar mínima (CAM), se administrará fentanilo 0.5 μg/kg intraoperatoriamente cuando la frecuencia cardíaca o la PANI informen un aumento superior al 20% del registro basal. El protocolo de rescate estandarizado será aplicado por un anestesiólogo independiente que desconozca la hipótesis del estudio.
• Al final de la operación, se suspenderá la anestesia y se realizará la extubación una vez que el paciente cumpla con los criterios de extubación.

Técnicas de bloqueo Los pacientes del grupo (S) recibirán el bloqueo del plano intercostal serrato y los del grupo (E) recibirán el bloqueo del plano del erector de la columna. Ambos bloqueos serán realizados después de la inducción de la anestesia general por un anestesiólogo experimentado.

Grupo (S) Bloqueo del Plano Intercostal Serrato:

El bloqueo se realizará en el quirófano, con el paciente en decúbito supino, se proporcionaron condiciones asépticas para el bloqueo. El transductor lineal de alta frecuencia del ecógrafo (LOGIQ P7) se colocará en la línea axilar media a nivel de la octava costilla. Se identificarán el músculo serrato anterior y los músculos intercostales subyacentes. Se avanzará una aguja ecogénica de 22 gauge y 50 mm (Stimuplex D; B Braun, Alemania) en el plano en dirección caudo-craneal. Después de una aspiración negativa, se inyectarán 25 mL de bupivacaína HCl al 0.25% (simple) entre el músculo serrato anterior y los músculos intercostales.

Grupo (E) Bloqueo del Plano del Erector de la Columna:

El bloqueo se realizará en el quirófano, con el paciente en decúbito lateral, se proporcionaron condiciones asépticas para el bloqueo. El transductor lineal de alta frecuencia del ecógrafo (LOGIQ P7) se colocará parasagitalmente a nivel del proceso transverso T8-T10. Se identificarán el músculo erector de la columna y el proceso transverso. Se avanzará una aguja ecogénica de 22 gauge y 50 mm (Stimuplex D; B Braun, Alemania) en el plano en dirección cráneo-caudal y, después de una aspiración negativa, se inyectarán 25 mL de bupivacaína HCl al 0.25% (simple) por debajo del músculo erector de la columna.

Dosis de Anestésico Local, Seguridad y Preparación para Emergencias

1. Dosis: 25 mL de bupivacaína HCl al 0.25% (simple), equivalente a 62.5 mg. La dosis máxima segura de bupivacaína simple se cumplirá estrictamente, definida como 2 mg/kg, sin exceder un máximo absoluto de 150 mg.
2. Inyección Incremental Lenta: La práctica estándar es inyectar el anestésico local bajo guía ecográfica en pequeños bolos, comúnmente de 5-10 mL cada vez, seguido de aspiración para descartar la colocación intravascular y la toxicidad sistémica.

3. Las medidas de preparación para emergencias incluyeron:

   • Disponibilidad de protocolo de rescate lipídico: La solución de Intralipid al 20% estará disponible para administración intravenosa inmediata en caso de toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST), según las guías de ASRA.
   • Manejo de alergias/anafilaxia: Los medicamentos de emergencia (adrenalina, antihistamínicos, corticosteroides) y el equipo de reanimación estarán disponibles, con un protocolo predefinido para el manejo rápido de cualquier reacción de hipersensibilidad.
   • Se aplicará la regla de parada si ocurren eventos adversos inesperados (p. ej., hipotensión severa, arritmia, toxicidad por AL).

Evaluación del Éxito del Bloqueo

Después de la recuperación de la anestesia (URPA):

Prueba de sensación al frío utilizando un hisopo de alcohol en los dermatomas T7-T12. El bloqueo se considerará exitoso si hay pérdida sensorial en ≥3 dermatomas en 30 minutos. Los bloqueos fallidos se registrarán y analizarán.

Analgesia Postoperatoria

• Analgesia rutinaria: Se administrará paracetamol (1 g cada 6 horas) por vía intravenosa como analgésico rutinario de base.
• La analgesia de rescate se administrará mediante morfina intravenosa usando una bomba de PCA programada para administrar 1 mg por demanda con un intervalo de bloqueo de 10 minutos y sin infusión basal. Se registrará el consumo acumulado de morfina en 24 horas.

Cálculo del tamaño de la muestra El tamaño de la muestra se calculó utilizando el software G*Power (versión 3.1.9.7) basado en la medida de resultado primaria: puntuación de dolor EVA en reposo y durante la inspiración profunda a las 12 horas del postoperatorio. Basado en datos de Fernández Martín et al. (2025), quienes compararon el SIPB con el bloqueo del cuadrado lumbar posterior en nefrectomía laparoscópica e informaron una puntuación NRS media de 2.35 (DE 1.92) en el grupo SIPB a las 12 horas, y de Wadood et al. (2024), quienes informaron una puntuación NRS mediana de 3.0 en el grupo ESPB a las 12 horas en nefrectomía abierta, los investigadores estimaron la media y la desviación estándar en el grupo ESPB como 3.24 (DE 1.47) basándose en Luo et al. (2018) y Wan et al. (2014).

Utilizando una prueba t de muestras independientes bilateral con un error tipo I (α) de 0.05 y una potencia estadística (1-β) del 80%, se calculó un mínimo de 59 pacientes por grupo. Teniendo en cuenta una tasa de abandono anticipada de aproximadamente el 10%, el tamaño total de la muestra se incrementó a 66 pacientes por grupo, lo que da como resultado una inscripción objetivo final de 132 pacientes en total. El cálculo se basó en los siguientes parámetros: tamaño del efecto d = 0.524, α = 0.05 (bilateral), potencia = 0.80 y proporción de asignación igual (1:1).

Análisis Estadístico Los datos se recopilarán y analizarán utilizando IBM SPSS Statistics para Windows, Versión 26.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU.). Las variables continuas se expresarán como media ± desviación estándar (DE) o mediana con rango intercuartílico (RIQ), dependiendo de la normalidad de la distribución de los datos. Las variables categóricas se presentarán como frecuencias y porcentajes. La normalidad de la distribución se evaluará mediante la prueba de Shapiro-Wilk.

Para datos continuos con distribución normal, las comparaciones entre los dos grupos se realizarán utilizando la prueba t de Student para muestras independientes. Para datos continuos con distribución no normal, se utilizará la prueba U de Mann-Whitney. Las variables categóricas se compararán mediante la prueba de Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, según corresponda. Las mediciones repetidas a lo largo del tiempo (p. ej., puntuaciones EVA en múltiples momentos postoperatorios) se analizarán mediante un análisis de varianza (ANOVA) de medidas repetidas o la prueba de Friedman para datos no paramétricos, con correcciones post-hoc apropiadas (Bonferroni) para comparaciones múltiples.

El resultado primario (puntuación EVA en reposo a las 12 horas del postoperatorio) será la variable principal para las pruebas de inferencia. El tiempo hasta la primera analgesia de rescate se analizará mediante el análisis de supervivencia de Kaplan-Meier y se comparará entre grupos mediante la prueba de log-rank. Todas las pruebas serán bilaterales.

Se informará el tamaño del efecto con un IC del 95%. Un valor de p inferior a 0.05 se considerará estadísticamente significativo.