Comparação do Bloqueio do Plano Intercostal Serrátil com o Bloqueio do Plano do Erector Spinae para Nefrectomia Aberta

Este estudo comparativo, prospetivo e randomizado, de dupla ocultação, será conduzido no hospital da Universidade de Fayoum após aprovação do Comité de Ética Institucional local e do conselho de revisão institucional local. O consentimento informado por escrito será obtido de todos os pacientes para estas contribuições científicas antes do recrutamento e randomização.

Os pacientes serão aleatoriamente alocados em dois grupos iguais usando uma sequência de randomização gerada por computador com uma razão de alocação de 1:1. As atribuições dos grupos serão ocultadas em envelopes opacos selados abertos imediatamente antes da execução do bloco. Os pacientes (pois o bloco será administrado após indução da anestesia geral) e os avaliadores de resultados serão cegos quanto à alocação do grupo. O anestesiologista que realizar o bloco não participará na recolha de dados ou avaliação pós-operatória.

Todos os pacientes receberão anestesia geral padronizada. Após a indução da anestesia e antes da incisão cirúrgica, o bloco regional designado será realizado sob orientação ecográfica, usando precauções assépticas rigorosas.

Avaliação pré-operatória Será realizada uma anamnese completa, exame físico e exames de acordo com o protocolo hospitalar para avaliar os pacientes, o que inclui hemograma completo, ureia e creatinina séricas, testes de função hepática, perfil de coagulação, eletrocardiograma (ECG) e ECO quando clinicamente indicado e com base na condição médica do paciente e avaliação de risco perioperatório.

Antes da cirurgia, os detalhes dos procedimentos do bloqueio nervoso e a pontuação de dor VAS (0-10 cm) serão explicados aos pacientes (onde 0 = sem dor e 10 = pior dor imaginável).

Um consentimento informado será obtido dos participantes. Os pacientes jejuarão cerca de 6 horas para refeições sólidas, 4 horas para líquidos não claros e 2 horas para líquidos claros antes da cirurgia Técnica anestésica

• O acesso intravenoso com um cateter intravenoso (IV) de 18 gauge será inserido na mão e será aplicada monitorização padrão (pressão arterial não invasiva, eletrocardiografia, oximetria de pulso e capnografia).
• Todos os pacientes receberão pré-oxigenação com O2 a 100% por 3 min. A anestesia será induzida usando fentanil 1 µg/kg, propofol 1,5-2 mg/kg e atracúrio 0,5 mg/kg para relaxamento muscular. A anestesia será mantida por ventilação controlada com oxigénio e ar (50:50) com alvo de EtCO2 ≈ 35-40 mmHg, isoflurano 1 concentração alveolar mínima (MAC), 0,5 µg/kg de fentanil será administrado no intraoperatório quando a frequência cardíaca ou a PNI reportarem um aumento superior a 20% do registo basal. O protocolo de resgate padronizado será aplicado por um anestesiologista independente desconhecedor da hipótese do estudo
• No final da operação, a anestesia será descontinuada e a extubação será feita quando o paciente cumprir os critérios de extubação.

Técnicas de bloqueio Os pacientes do grupo (S) receberão bloqueio do plano intercostal serrátil e os do grupo (E) receberão bloqueio do plano do eretor da espinha. Ambos os bloqueios serão realizados após indução da anestesia geral por um anestesiologista experiente

Grupo (S) Bloqueio do Plano Intercostal Serrátil:

O bloqueio será realizado na sala de operação, com o paciente em decúbito dorsal, em condições assépticas, O transdutor linear de alta frequência do ultrassom (LOGIQ P7) será colocado na linha axilar média ao nível da oitava costela. O músculo serrátil anterior e os músculos intercostais subjacentes serão identificados. Uma agulha ecogénica de 22 gauge, 50 mm (Stimuplex D; B Braun, Alemanha) será avançada no plano na direção caudo-cranial. Após aspiração negativa, 25 mL de bupivacaína HCl a 0,25% (simples) serão injetados entre o músculo serrátil anterior e os músculos intercostais.

Grupo (E) Bloqueio do Plano do Eretor da Espinha:

O bloqueio será realizado na sala de operação, com o paciente em decúbito lateral, em condições assépticas, O transdutor linear de alta frequência do ultrassom (LOGIQ P7) será colocado parassagitalmente ao nível do processo transverso de T8-T10. O músculo eretor da espinha e o processo transverso serão identificados. Uma agulha ecogénica de 22 gauge, 50 mm (Stimuplex D; B Braun, Alemanha) será avançada no plano na direção cranio-caudal e, após aspiração negativa, 25 mL de bupivacaína HCl a 0,25% (simples) serão injetados profundamente ao músculo eretor da espinha.

Dose de Anestésico Local, Segurança e Preparação para Emergência

1. Dose: 25 mL de bupivacaína HCl a 0,25% (simples), equivalente a 62,5 mg. A dose máxima segura de bupivacaína simples será estritamente respeitada, definida como 2 mg/kg, não excedendo um máximo absoluto de 150 mg.
2. Injeção Incremental Lenta: A prática padrão é injetar o anestésico local sob orientação ecográfica em pequenos bolus, geralmente 5-10 mL de cada vez, seguido de aspiração para descartar colocação intravascular e toxicidade sistémica.

3. As medidas de preparação para emergência incluíram:

   • Disponibilidade do protocolo de resgate lipídico: Solução de Intralipid a 20% estará prontamente disponível para administração intravenosa imediata em caso de toxicidade sistémica por anestésico local (LAST), de acordo com as diretrizes da ASRA.
   • Gestão de alergia/anafilaxia: Medicamentos de emergência (adrenalina, anti-histamínicos, corticosteroides) e equipamento de reanimação estarão disponíveis, com um protocolo predefinido para gestão imediata de quaisquer reações de hipersensibilidade.
   • A regra de paragem será aplicada se ocorrerem eventos adversos inesperados (por exemplo, hipotensão grave, arritmia, toxicidade por AL).

Avaliação do Sucesso do Bloqueio

Após a recuperação da anestesia (PACU):

Teste de sensibilidade ao frio usando compressa de álcool nos dermatomas T7-T12. O bloqueio é considerado bem-sucedido se perda sensitiva ≥3 dermatomas dentro de 30 min. Bloqueios falhados serão registados e analisados

Analgesia Pós-operatória

• Analgesia de Rotina: Paracetamol (1 g a cada 6 horas) será administrado por via intravenosa como analgésico de rotina de base.
• A analgesia de resgate será administrada por via intravenosa de morfina usando uma bomba PCA programada para administrar 1 mg por demanda com um intervalo de bloqueio de 10 minutos e sem infusão basal. O consumo cumulativo de morfina em 24 horas será registado.

Cálculo do Tamanho da Amostra O tamanho da amostra foi calculado usando o software G*Power (versão 3.1.9.7) com base na medida de resultado primário: pontuação de dor VAS em repouso e durante inspiração profunda às 12 horas de pós-operatório. Com base nos dados de Fernandez Martin et al. (2025), que compararam o SIPB com o bloqueio do quadrado lombar posterior em nefrectomia laparoscópica e relataram uma pontuação NRS média de 2,35 (±1,92) no grupo SIPB às 12 horas, e de Wadood et al. (2024), que relataram uma pontuação NRS mediana de 3,0 no grupo ESPB às 12 horas em nefrectomia aberta. os investigadores estimaram a média e o desvio padrão no grupo ESPB como 3,24 (±1,47) com base em Luo et al. (2018) e Wan et al. (2014).

Usando um teste t de amostras independentes bicaudal com erro tipo I (α) de 0,05 e poder estatístico (1-β) de 80%, foi calculado um mínimo de 59 pacientes por grupo. Considerando uma taxa de abandono antecipada de aproximadamente 10%, o tamanho total da amostra foi aumentado para 66 pacientes por grupo, resultando num recrutamento final alvo de 132 pacientes no total. O cálculo baseou-se nos seguintes parâmetros: tamanho do efeito d = 0,524, α = 0,05 (bicaudal), poder = 0,80 e razão de alocação igual (1:1).

Análise Estatística Os dados serão recolhidos e analisados usando o IBM SPSS Statistics para Windows, Versão 26.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA). As variáveis contínuas serão expressas como média ± desvio padrão (DP) ou mediana com intervalo interquartil (IIQ), dependendo da normalidade da distribuição dos dados. As variáveis categóricas serão apresentadas como frequências e percentagens. A normalidade da distribuição será avaliada usando o teste de Shapiro-Wilk.

Para dados contínuos com distribuição normal, as comparações entre os dois grupos serão realizadas usando o teste t de Student para amostras independentes. Para dados contínuos com distribuição não normal, será usado o teste U de Mann-Whitney. As variáveis categóricas serão comparadas usando o teste do Qui-quadrado ou o teste exato de Fisher, conforme apropriado. As medições repetidas ao longo do tempo (ex., pontuações VAS em vários pontos temporais pós-operatórios) serão analisadas usando análise de variância (ANOVA) de medidas repetidas ou o teste de Friedman para dados não paramétricos, com correções post-hoc apropriadas (Bonferroni) para comparações múltiplas.

O resultado primário (pontuação VAS em repouso às 12 horas de pós-operatório) será a principal variável para testes inferenciais. O tempo até à primeira analgesia de resgate será analisado usando a análise de sobrevivência de Kaplan-Meier e comparado entre grupos usando o teste de log-rank. Todos os testes serão bicaudais.

Tamanho do efeito com IC de 95% reportado Um valor de p inferior a 0,05 será considerado estatisticamente significativo.