Sammenligning av serratus intercostal planblokk med erector spinae planblokk for åpen nefrektomi

Denne dobbeltblindede, prospektive, randomiserte sammenlignende studien vil bli utført ved Fayoum universitetssykehus etter godkjenning fra lokal institusjonell etikkomité og lokal intern vurderingskomité. Skriftlig informert samtykke vil bli innhentet fra alle pasienter for disse vitenskapelige bidragene før rekruttering og randomisering.

Pasientene vil bli randomisert i to like grupper ved hjelp av en datamaskingenerert randomiseringssekvens med 1:1 allokeringsforhold. Gruppetildelingen vil være skjult i forseglede ugjennomsiktige konvolutter som åpnes umiddelbart før blokkutførelsen. Pasientene (ettersom blokk vil bli gitt etter induksjon av generell anestesi) og resultatbedømmerne vil bli blindet for gruppetildelingen. Anestesiologen som utfører blokken vil ikke delta i datainnsamling eller postoperativ vurdering.

Alle pasienter vil motta standardisert generell anestesi. Etter induksjon av anestesi og før kirurgisk snitt, vil den tildelte regionale blokken bli utført under ultralydveiledning med strenge aseptiske forholdsregler.

Preoperativ vurdering: Fullstendig sykehistorie, fysisk undersøkelse og undersøkelser vil bli utført i henhold til sykehusprotokoll for å evaluere pasientene, inkludert fullstendig blodtelling, serumurea og kreatinin, leverfunksjonstester, koagulasjonsprofil, elektrokardiogram (EKG) og ekkokardiografi når det er klinisk indisert og basert på pasientens medisinske tilstand og perioperativ risikovurdering.

Før kirurgi vil detaljer om nerveblokkprosedyrene og VAS-smerteskåren (0-10 cm) bli illustrert for pasientene (hvor 0=ingen smerte og 10 = verste tenkelige smerte).

Et informert samtykke vil bli innhentet fra deltakerne. Pasientene faster i omtrent 6 timer for faste måltider, 4 timer for ikke-klare væsker og 2 timer for klare væsker før kirurgi. Anestesiteknikk

• Intravenøs tilgang med en 18-gauge intravenøs (IV) kanyle satt inn i hånden og standard overvåkning (ikke-invasivt blodtrykk, elektrokardiografi, pulsoksymetri og kapnografi) vil bli brukt.
• Alle pasienter vil få pre-oksygenering med O2 100% i 3 min. Anestesi induseres med fentanyl 1 μg/kg, propofol 1,5-2 mg/kg og atrakurium 0,5 mg/kg for muskelrelaksasjon. Anestesi opprettholdes med kontrollert ventilasjon med oksygen og luft (50:50) med målsetning om EtCO2 ≈ 35-40 mmHg, isofluran 1 minimum alveolær konsentrasjon (MAC). 0,5 μg/kg fentanyl gis peroperativt når enten hjertefrekvens eller NIBP viser en økning på mer enn 20% av baselineregistreringen. Standardisert redningsprotokoll utføres av en uavhengig anestesiolog som er uvitende om studiens hypotese.
• Avaslutning av operasjon: Anestesi avsluttes og ekstubering gjøres når pasienten oppfyller ekstuberingskriteriene.

Blokkteknikk: Pasienter i gruppe (S) får serratus intercostal planblokk og de i gruppe (E) får erector spinae planblokk. Begge blokkene utføres etter induksjon av generell anestesi av en erfaren anestesiolog.

Gruppe (S) Serratus Intercostal Planblokk:

Blokken utføres på operasjonsstuen, med pasienten i supin sideleie. Aseptiske forhold etableres for blokken. Høyfrekvent lineær ultralydsvinger (LOGIQ P7) plasseres i midtaksillærlinjen ved nivået av den åttende ribben. Serratus anterior-muskelen og underliggende intercostalmuskler identifiseres. En 22-gauge, 50 mm ekkogen nål (Stimuplex D; B Braun, Tyskland) føres i plan i kaudo-kraniell retning. Etter negativ aspirasjon injiseres 25 mL 0,25% bupivakain HCl (plain) mellom serratus anterior-muskelen og intercostalmusklene.

Gruppe (E) Erector Spinae Planblokk:

Blokken utføres på operasjonsstuen, med pasienten i lateral decubitus. Aseptiske forhold etableres for blokken. Høyfrekvent lineær ultralydsvinger (LOGIQ P7) plasseres parasagittalt ved nivået av T8-T10 transversuspro sessen. Erector spinae-muskelen og transversusprosessen identifiseres. En 22-gauge, 50 mm ekkogen nål (Stimuplex D; B Braun, Tyskland) føres i plan i krano-kaudal retning, og etter negativ aspirasjon injiseres 25 mL 0,25% bupivakain HCl (plain) dypt til erector spinae-muskelen.

Lokalbedøvelsesdose, sikkerhet og beredskap

1. Dose: 25 mL 0,25% bupivakain HCl (plain), tilsvarer 62,5 mg. Maksimal sikker dose av rent bupivakain på 2 mg/kg, men ikke over absolutt maks på 150 mg, følges strengt.
2. Langsom, trinnvis injeksjon: Standardpraksis innebærer injeksjon under ultralydveiledning i små boluser, vanligvis 5-10 mL om gangen, etterfulgt av aspirasjon for å utelukke intravaskulær plassering og systemisk toksisitet.

3. Beredskapstiltak inkluderer:

   • Tilgjengelighet av lipidredningsprotokoll: 20% Intralipid-løsning klar for umiddelbar intravenøs administrering ved lokalbedøvende systemisk toksisitet i henhold til ASRA-retningslinjer.
   • Håndtering av allergi/anafylaksi: Nødmedisiner (adrenalin, antihistaminer, kortikosteroider) og gjenopplivningsutstyr tilgjengelig, med forhåndsdefinert protokoll for rask håndtering av overfølsomhetsreaksjoner.
   • Stoppregel ved uventede bivirkninger (f.eks. alvorlig hypotensjon, arytmi, LA-toksisitet).

Vurdering av blokksuksess

Etter oppvåkning fra anestesi (PACU):

Kjøleftest med alkoholpads ved T7-T12-dermatomer. Blokk anses vellykket hvis ≥3 dermatomer med sensibilitetstap innen 30 min. Feilede blokker dokumenteres og analyseres.

Postoperativ analgesi

• Rutineanalgesi: Paracetamol (1 g hver 6. time) gis intravenøst som basisanalgetikum.
• Redningsanalgesi gis intravenøst morfin via PCA-pumpe programmert til å levere 1 mg per forespørsel med 10-minutters låseintervall, uten basalinfusjon. Kumulativt morfinforbruk over 24 timer registreres.

Beregning av utvalgsstørrelse: Utvalgsstørrelsen ble beregnet ved hjelp av G*Power-programvare (versjon 3.1.9.7) basert på primært utfallsmål: VAS smerteskår i hvile og ved dyp inspirasjon 12 timer postoperativt. Basert på data fra Fernandez Martin et al. (2025), som sammenlignet SIPB med posterior quadratus lumborum-blokk ved laparoskopisk nefrektomi og rapporterte gjennomsnittlig NRS-skår 2,35 (±1,92) i SIPB-gruppen ved 12 timer, og fra Wadood et al. (2024), som rapporterte median NRS-skår 3,0 i ESPB-gruppen ved 12 timer ved åpen nefrektomi. Forskerne estimerte gjennomsnitt og standardavvik i ESPB-gruppen til 3,24 (±1,47) basert på Luo et al. (2018) og Wan et al. (2014).

Ved bruk av tosidig uavhengig utvalgs t-test med type I-feil (α)=0,05 og statistisk styrke (1-β)=80% ble minimum 59 pasienter per gruppe beregnet. For å ta høyde for en forventet frafallsprosent på omtrent 10% ble totalutvalget økt til 66 pasienter per gruppe, hvilket gir en endelig målsetning om 132 totalt. Beregningen er basert på følgende parametere: effektstørrelse d=0,524, α=0,05 (tosidig), power=0,80 og lik allokering (1:1).

Statistisk analyse: Data samles inn og analyseres ved hjelp av IBM SPSS Statistics for Windows, versjon 26.0. Kontinuerlige variabler presenteres som gjennomsnitt ± standardavvik eller median med interkvartilt område avhengig av fordelingens normalitet. Kategoriske variabler presenteres som frekvenser og prosenter. Normaliteten vurderes med Shapiro-Wilk-test.

Sammenligning av normalfordelte kontinuerlige data utføres med uavhengig utvalgs t-test. Ikke-parametriske data analyseres med Mann-Whitney U-test. Kategoriske variabler sammenlignes med kjikvadrattest eller Fishers eksakte test. Repeterte målinger over tid analyseres med variansanalyse (ANOVA) for repeterte målinger eller Friedman-test for ikke-parametriske data, med post-hoc korreksjoner (Bonferroni) for multiple sammenligninger.

Primært utfall (VAS-skår i hvile 12 timer postoperativt) er hovedvariabel for interenstesting. Tid til første redningsanalgesi analyseres med Kaplan-Meier-overlevelsesanalyse og sammenlignes med log-rank test. Alle tester er tosidige.

Effektstørrelse med 95% konfidensintervall rapporteres. p-verdi mindre enn 0,05 anses som statistisk signifikant.