Ononderbroken behandeling met clopidogrel vóór electieve colonoscopie verhoogt het risico op bloedingen na polypectomie

Clopidogrel is een krachtig middel tegen bloedplaatjes dat, in combinatie met aspirine, essentieel is bij de behandeling van een acuut myocardinfarct en het voorkomen van coronaire stenttrombose. Het is echter aangetoond dat het toevoegen van clopidogrel aan aspirine het risico op gastro-intestinale bloedingen aanzienlijk verhoogt met 70%. Dit verhoogde bloedingsrisico is een bijzondere zorg voor patiënten die colonoscopie nodig hebben. Dit laatste is een gouden standaard voor de screening op dikkedarmkanker. Deze endoscopische procedure wordt steeds vaker uitgevoerd bij patiënten die bloedplaatjesaggregatieremmers gebruiken, omdat coronaire hartziekte gepaard gaat met een verhoogd risico op colorectale neoplasie. We hebben aangetoond dat meer dan 30% van de patiënten met coronaire hartziekte colorectale neoplasie heeft.

De behandeling van patiënten op clopidogrel die een colonoscopie ondergaan, is een klinisch dilemma. Voortzetting van de behandeling met clopidogrel kan het risico op bloedingen verhogen die gepaard gaan met endoscopische resectie van poliepen (bloeding na polypectomie). Dit is een mogelijk ernstige complicatie omdat bloedingen na een polypectomie vaak vertraagd en moeilijk te lokaliseren zijn en acuut coronair syndroom kunnen veroorzaken. Omgekeerd verhoogt langdurig staken van clopidogrel het risico op terugkerend myocardinfarct en coronaire stenttrombose.

Er is een gebrek aan prospectieve gegevens over het risico op bloedingen na polypectomie toe te schrijven aan clopidogrel. De huidige richtlijnen van de American Society of Gastrointestinal Endoscopie en de British Society of Gastroenterology bevelen aan om clopidogrel gedurende 7 tot 10 dagen achterwege te laten bij geplande endoscopische procedures met een hoog risico, zoals colonoscopische polypectomie. Deze richtlijn is echter grotendeels gebaseerd op retrospectieve gegevens en de mening van deskundigen. In feite duurt het antibloedplaatjeseffect van clopidogrel slechts ongeveer 5 dagen. Coronaire stenttrombose is al 7 dagen na het stoppen met clopidogrel gemeld. Er blijft een groot hiaat in onze kennis over het risico op bloedingen bij patiënten die clopidogrel gebruiken en gastro-intestinale endoscopische procedures ondergaan.

Er zijn geen gerandomiseerde onderzoeken die hebben beoordeeld of clopidogrel vóór colonoscopie moet worden gestaakt. Deze gerandomiseerde studie heeft tot doel te beoordelen of ononderbroken behandeling met clopidogrel tijdens colonoscopie het risico op bloedingen na polypectomie verhoogt. Ongeacht de uitkomst zal deze studie de eerste zijn die gecontroleerde gegevens oplevert over het risico op bloedingen na polypectomie met ononderbroken clopidogrel tijdens colonoscopie. Helaas is deze belangrijke klinische vraag geen prioriteit van farmaceutische bedrijven omdat het patent op clopidogrel binnenkort zal verlopen. De uitkomst van deze brancheonafhankelijke klinische studie kan gezondheidsautoriteiten en internationale richtlijncommissies ertoe aanzetten hun aanbevelingen over het beheer van plaatjesaggregatieremmers voor endoscopische procedures met een hoog risico te herzien.

Hypothese Ononderbroken behandeling met clopidogrel verhoogt het risico op bloedingen na polypectomie bij patiënten die een electieve colonoscopie ondergaan

Doel Onderzoeken of ononderbroken behandeling met clopidogrel voorafgaand aan electieve colonoscopie het risico op bloedingen na polypectomie verhoogt

Onderzoeksopzet Dit is een dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie waarin patiënten die clopidogrel kregen voor coronaire stents en die een electieve colonoscopie nodig hebben, gerandomiseerd worden naar ofwel clopidogrel ofwel een placebo gedurende één week voorafgaand aan de endoscopische procedure.

Colonoscopische procedures Ervaren colonoscopisten voeren colonoscopie uit onder bewuste sedatie met midazolam en pethidine. Darmvoorbereiding bestaat uit oraal ingenomen polyethyleenglycol de avond en ochtend vóór de procedure samen met minimaal 2 liter heldere vloeistof. De toereikendheid van de darmvoorbereiding zal worden gedocumenteerd (slecht, redelijk, goed of uitstekend). Colonoscopists zullen worden geïnstrueerd om alle poliepen te verwijderen tijdens het colonoscopisch onderzoek. De locatie en het morfologische kenmerk van elke poliep worden geregistreerd. De maat wordt gemeten met een open biopsietang (6 mm uit elkaar). Elke laesie wordt gefixeerd in formaline en naar de patholoog gestuurd voor histologische evaluatie. Er worden geen profylactische clips of afneembare lussen aangebracht als er geen onmiddellijke bloeding wordt waargenomen na poliepectomie. Interventie voor onmiddellijke bloeding na polypectomie inclusief injectietherapie alleen of in combinatie met endoclip-applicatie, indien van toepassing, zal worden geregistreerd.

Follow-upbeoordeling Alle patiënten hervatten hun gebruikelijke voorschriften voor clopidogrel na colonoscopie wanneer orale inname is toegestaan. Ze zullen elk uur gedurende 24 uur worden gecontroleerd op hemodynamische instabiliteit en eventuele vertraagde bloedingen na polypectomie. Na ontslag neemt een aangewezen onderzoeksverpleegkundige op dag 2 en dag 7 telefonisch contact op met de patiënten voor symptomen van bloeding. Op dag 30 komen ze terug voor een volledig bloedbeeld en symptomen van vertraagde bloeding na polypectomie. Noodbezoeken en samenvattingen van het ziekenhuisontslag worden tot 6 maanden na colonoscopie gescand op recidiverende cardiotrombotische voorvallen. Er zal een 24-uurs hotline worden voorzien waar patiënten eventuele bijwerkingen of ernstige gebeurtenissen kunnen melden.