Vermindering van de incidentie van littekenbreuk na stomasluiting met behulp van een profylactisch gaas (PROMESH)

Achtergrond:

Recent gepoold bewijs geeft aan dat de incidentie van littekenbreuk na stomasluiting 7,4% is, maar deze bevinding wordt beperkt door een belangrijke heterogeniteit (gerapporteerde incidenties variërend van 0 tot 48%). De gepoolde incidentie van littekenbreuk varieert van 4 tot 10%, afhankelijk van het type stoma, met de hoogste gerapporteerde incidentie na sluiting van het colostoma (10%). Deze littekenbreuken op de plaats van de stoma veroorzaken ongemak voor de patiënt, een verandering in de kwaliteit van leven, complicaties zoals darmocclusie en hogere kosten voor de gezondheidszorg.

Verschillende retrospectieve studies hebben de invloed onderzocht van een profylactisch gaas tijdens het sluiten van de stoma op de incidentie van littekenbreuk. Liu et al. vergeleek 47 patiënten die baat hadden bij een ileostomasluiting met een synthetische niet-resorbeerbare mesh met 36 patiënten die dezelfde operatie ondergingen zonder mesh, en ontdekte dat de incidentie van littekenbreuk (met een mediane follow-up van 18 maanden) 6,4% bedroeg en 36,1 %, respectievelijk 3. Evenzo vergeleek een retrospectieve case-control studie 30 patiënten met een ileostomasluiting met profylactische biologische mesh met 30 gematchte patiënten zonder mesh. Na één jaar was de incidentie van littekenbreuk gediagnosticeerd met CTscan 3,3% bij patiënten met mesh versus 40% bij patiënten zonder mesh 4. Een multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) is momenteel aan de gang om te evalueren of een intra-abdominale mesh het mogelijk maakt voorkomen dat na een jaar CT-scan-bewezen littekenbreuk optreedt bij patiënten die een ileostoma en een colostomie sluiten 5. Een voorlopige haalbaarheidsstudie heeft de veiligheid van de procedure aangetoond 6. Er zijn echter geen specifieke technieken voor mesh-fixatie en -positie gedocumenteerd in het RCT-protocol, wat verwarring zou kunnen veroorzaken in de uiteindelijke analyse. Verder kan het aanbrengen van een intra-abdominaal gaas mogelijk leiden tot complicaties op de lange termijn als gevolg van darmadhesie aan de buikwand.

Daarom zijn we van plan een RCT uit te voeren om te bepalen of een profylactische niet-resorbeerbare mesh in de sublay-positie de incidentie van littekenbreuk na sluiting van een ileostoma of colostoma al dan niet vermindert.

Methoden/Ontwerp:

Studie opzet:

De studie zal een gerandomiseerde, gecontroleerde enkelblinde monocentrische studie zijn die de incidentie van littekenbreuk na één jaar vaststelt bij patiënten die een ileostoma of colostomasluiting ondergaan met of zonder profylactisch gaas.

Studie instelling:

De studie zal plaatsvinden op de afdeling Digestive Surgery, Universitaire Ziekenhuizen van Genève, Genève, Zwitserland.

Bevolking:

Volwassen patiënten die een ileostoma of een colostoma sluiten na een operatie voor spijsverteringskanker, komen in aanmerking voor de studie.

Inclusiecriteria:

• Volwassen patiënt
• Ileostoma of colostoma uitgevoerd tijdens een operatie voor spijsverteringskanker
• Geplande electieve sluiting van ileostoma of colostoma
• Geïnformeerde schriftelijke toestemming

Uitsluitingscriteria:

• Allergie voor mesh
• Patiënten onder corticosteroïden of andere immunosuppressieve behandeling
• Onvermogen/weigering om de procedures van het onderzoek te volgen

Uitvallers:

• Stomasluiting niet uitgevoerd
• Follow-up na één jaar niet voltooid
• Intrekking van toestemming
• Voer de operatie opnieuw uit op de plaats van de stoma die geen verband houdt met het gaas en/of met een littekenbreuk
• Overtreding van het protocol

Interventie: stomasluiting met niet-resorbeerbaar gaas in de onderlegpositie

• Antibioprofylaxe met cefuroxim en metronidazol
• Standaard desinfectie en steriel afdekken
• Cirkelvormige incisie rond de stoma met behulp van het scalpelmesje
• Dissectie rond de stoma tot in de buikholte
• Sluiting van de stoma met behulp van een lineaire nietmachine
• Een midline laparotomie kan worden uitgevoerd of niet
• Realisatie van een extracorporale of intracorporale side-to-side handgenaaide anastomose
• Sluiting van de posterieure aponeurose met afzonderlijke Maxon 2-0-hechtingen
• Aanbrengen van een ULTRAPRO Advanced Mesh, Ethicon, Johnson & Johnson, met +2cm aan de randen, vastgezet met 4 hechtingen Maxon 2-0
• Sluiting van de anterieure aponeurose met afzonderlijke Maxon 2-0-hechtingen
• Geen onderhuidse hechtingen
• Gedeeltelijke huidsluiting met koordjes met behulp van Monocryl 3-0
• Standaard wondverband

Controle: stomasluiting zonder gaas

• Antibioprofylaxe met cefuroxim en metronidazol
• Standaard desinfectie en steriel afdekken
• Cirkelvormige incisie rond de stoma met behulp van het scalpelmesje
• Dissectie rond de stoma tot in de buikholte
• Sluiting van de stoma met behulp van een lineaire nietmachine
• Een midline laparotomie kan worden uitgevoerd of niet
• Realisatie van een extracorporale of intracorporale side-to-side handgenaaide anastomose
• Sluiting van de posterieure aponeurose met afzonderlijke Maxon 2-0-hechtingen
• Sluiting van de anterieure aponeurose met afzonderlijke Maxon 2-0-hechtingen
• Geen onderhuidse hechtingen
• Gedeeltelijke huidsluiting met koordjes met behulp van Monocryl 3-0
• Standaard wondverband

Uitkomsten:

Primaire uitkomst:

Het primaire resultaat is de incidentie van een littekenbreuk op de plaats van de stoma één jaar na sluiting. De aanwezigheid van een littekenbreuk zal klinisch worden beoordeeld door een specialist in algemene chirurgie en radiologisch door middel van computertomografie die wordt uitgevoerd in het kader van de follow-up van kanker. De onderzoeker die de follow-up van een jaar uitvoert en de radioloog die de CT-scan interpreteert, worden geblindeerd voor de onderzoeksgroep. Patiënten bij wie de diagnose littekenbreuk is gesteld en/of die opnieuw geopereerd zijn voor een complicatie gerelateerd aan stomasluiting en/of mesh, worden beschouwd als falende behandeling.

Secundaire uitkomst:

Het secundaire resultaat is de incidentie van postoperatieve wondinfectie (POWI) op de plaats van stomasluiting, geëvalueerd op 7 en 31 dagen na stomasluiting volgens de definitie van het Center for Disease Control. Gespecialiseerde verpleegkundigen maken foto's van de plaats van de stoma voor blinde evaluatie door een onderzoeker. In geval van optreden wordt SSI behandeld volgens de richtlijnen van de instelling.

Randomisatie, toewijzingsverberging en verblinding:

Patiënten worden geworven tijdens het preoperatieve overleg. Patiënten krijgen schriftelijke informatie over het onderzoek en ondertekenen een toestemmingsformulier. Onderzoekers zullen worden gecontacteerd en randomisatie uitvoeren met behulp van het RedCap (Research Electronic Data Capture) softwaresysteem op een 1:1 toewijzingsratio tussen studiegroepen. Het operatieplanningsformulier wordt doorgestuurd naar de onderzoekers, die zullen aangeven of er al dan niet een mesh moet worden toegevoegd aan de stomasluitingsprocedure. Patiënten worden geblindeerd voor de onderzoeksgroep.

Berekening van de steekproefomvang:

Gezien de resultaten van bestaande onderzoeken waarin de incidentie van littekenbreuk na stomasluiting met en zonder profylactisch gaas werd vergeleken, streefden we ernaar de incidentie van littekenbreuk te verminderen van 30% naar 5%. Met behulp van de tweezijdige Pearson's chi-kwadraattoets voor verhoudingen, met een vermogen ingesteld op 0,8 en een alfa op 0,05, en rekening houdend met een allocatieverhouding van 1:1, zullen we 72 patiënten moeten opnemen (36 met mesh en 36 zonder mesh) .

Variabelen van belang:

Variabelen die van belang zijn, worden door de onderzoeker vastgelegd in een casusrapportageformulier dat wordt gegenereerd in de RedCap-software.

Variabelen met betrekking tot stomaconfectie:

• Datum stomaconfectie
• Leeftijd
• Geslacht
• BMI
• Als een klas
• Tabak gebruik
• Pre-albumine concentratie
• Albumine concentratie
• Eiwitten concentratie
• Neo-adjuvante behandeling
• Chirurgie uitgevoerd in noodgevallen of electieve setting
• Diagnostisch
• Soort operatie uitgevoerd
• Soort stoma
• Plaats van stoma
• Duur van het verblijf

Variabelen gerelateerd aan stomasluiting:

• Datum stomasluiting
• Leeftijd
• BMI
• Als een klas
• Tabak gebruik
• Pre-albumine concentratie
• Albumine concentratie
• Eiwitten concentratie
• Soort operatie uitgevoerd
• Aanwezigheid of niet van een parastomale hernia
• Duur van het verblijf

Variabelen gerelateerd aan follow-up 7 dagen na stomasluiting:

• Datum van vroege follow-up
• Aanwezigheid of niet van een SSI
• Foto's van de stomaplaats

Variabelen gerelateerd aan follow-up 1 jaar na stomasluiting:

• Datum van late follow-up
• Leeftijd
• BMI
• Adjuvante behandeling
• Aanwezigheid van een littekenbreuk op de plaats van stomasluiting (klinisch onderzoek)
• Aanwezigheid of niet van een littekenbreuk op de plaats van stomasluiting (CT-scan)
• Indien van toepassing, variabelen die verband houden met de behandeling van de littekenbreuk

Statistische analyse :

Continue variabelen worden uitgedrukt als medianen ± SD. Categorische variabelen worden uitgedrukt in getallen (proporties). Continue variabelen en uitkomsten worden vergeleken met behulp van de tweezijdige Student's t-toets. Categorische variabelen en uitkomsten worden vergeleken met behulp van de Chi-kwadraattoets of de exacte Fisher-toets, indien van toepassing. Er worden subgroepanalyses uitgevoerd op basis van BMI-klasse en type stoma. Een tussentijdse analyse zal worden uitgevoerd wanneer 36 patiënten zijn geïncludeerd; als een verschil >15% van SSI (de kortetermijnuitkomst) tussen de 2 groepen wordt waargenomen, wordt de studie beëindigd. Een p-waarde

Discussie:

Bestaande literatuur vermeldt heterogene incidenties van littekenbreuk op de stomaplaats na stomasluiting. Verschillende systematische reviews en meta-analyses documenteerden echter klinisch significante gepoolde incidenties 1, 2. Gezien het feit dat de littekenbreuk meestal een operatie en ziekenhuisopname vereist, zijn wij van mening dat deze complicatie niet alleen de kwaliteit van leven van de patiënt verandert, maar ook de gezondheidszorg aantast. budgetten.

Voorlopige onderzoeken hebben aangetoond dat het inbrengen van een profylactisch gaas, al dan niet resorbeerbaar, tijdens het sluiten van de stoma, de incidentie van littekenbreuk op stomaplaats 3, 4 vermindert. Tot op heden is er echter geen RCT over dit onderwerp uitgebracht. Verder lijkt de procedure veilig te zijn, met zeer weinig SSI gemeld.

Het doel van deze RCT is na te gaan of het aanbrengen van een profylactisch niet-resorbeerbaar gaasje tijdens het sluiten van de stoma al dan niet de preventie van littekenbreuk na één jaar mogelijk maakt. Subgroepanalyse zal worden uitgevoerd op basis van het type stoma en de BMI-klasse. Bovendien zou een secundaire analyse van de resultaten ons in staat kunnen stellen voldoende gegevens te verzamelen voor een objectieve kosten-batenanalyse van de techniek.

De sterke punten van de huidige RCT zijn de volgende: (1) Goede externe validiteit vanwege de representatie van alle soorten stoma's, (2) Mesh in de sublay-positie, waar het risico op intra-abdominale complicaties lager is en toepassing de gemakkelijkst (in vergelijking met intra-abdominale mesh), (3) Gebruik van een betaalbare mesh (in vergelijking met biologische mesh), (5) beoordeling van de aanwezigheid of niet van littekenbreuk door middel van CT-scan.

Proefstatus:

Het RCT-protocol werd aanvaard door de lokale ethische commissie.