Berichten gegenereerd door een groot taalmodel om de richtlijn-gerichte medische therapie bij hartfalen te verbeteren (TAILOR-HF)

Overzicht en Redenering Richtlijn-geleide medische therapie (GDMT) voor hartfalen vermindert ziekenhuisopnames en sterfte, maar aanzienlijk ondergebruik en suboptimale dosering blijven bestaan in de dagelijkse praktijk, zelfs in gespecialiseerde cardiologieklinieken. Barrières zijn onder meer beperkte consulttijd, complexe comorbiditeiten, gefragmenteerde informatie over notities en gestructureerde gegevens, en onzekerheid over contra-indicaties of eerdere intolerantie. Elektronische klinische beslissingsondersteuning (CDS) tools die belangrijke patiëntinformatie synthetiseren en GDMT-mogelijkheden op het punt van zorg benadrukken, kunnen helpen deze hiaten te dichten.

Grote taalmodellen (LLM's) kunnen zowel gestructureerde EHR-gegevens (bijv. diagnoses, medicatie, vitale functies, laboratoriumresultaten) als ongestructureerde narratieve notities lezen om genuanceerde, patiëntspecifieke aanbevelingen te genereren. We ontwikkelden een op LLM gebaseerde CDS-tool die het EHR van een volwassen hartfalenpatiënt beoordeelt en een korte, vrije-tekstbericht produceert voor de behandelend cardioloog, waarin de hartfalenstatus wordt samengevat, mogelijke GDMT-wijzigingen worden voorgesteld die in overeenstemming zijn met actuele richtlijnen, en relevante veiligheidskwesties worden gemarkeerd (bijv. lage bloeddruk, bradycardie, nierdisfunctie, hyperkaliëmie, eerder gedocumenteerde intolerantie). In retrospectief testen waren de aanbevelingen van de tool over het algemeen in overeenstemming met het oordeel van klinische experts.

Studieopzet

Dit is een interventionele, cluster-gerandomiseerde, provider-niveau trial uitgevoerd in volwassen poliklinische cardiologieklinieken bij Mass General Brigham. De interventie is een uitsluitend softwarematig, onderzoekend klinisch beslissingsondersteuningsapparaat ("LLM-GDMT Clinical Decision Support Tool"). In aanmerking komende cardiologie-artsen en geavanceerde praktijkverleners worden op provider/kliniek-niveau toegewezen aan een van twee parallelle armen tijdens de initiële fase:

Vroege Implementatie - LLM-GDMT CDS: Providers in deze arm ontvangen LLM-gegenereerde, klinisch gerichte berichten voor in aanmerking komende hartfalencontacten. Voor geplande bezoeken die aan vooraf gedefinieerde inclusiecriteria voldoen, beoordeelt de tool bestaande EHR-gegevens en genereert een kort adviesbericht dat via Epic InBasket en/of institutionele e-mail wordt geleverd in de week voorafgaand aan het bezoek.

Usual Care (Uitgestelde Implementatie): Providers in deze arm blijven usual care volgen en ontvangen geen LLM-gegenereerde berichten tijdens de initiële evaluatiefase. EHR-gegevens worden gebruikt om kwaliteitsmetrieken te berekenen voor vergelijking. Na de initiële evaluatie kan de CDS-tool worden uitgebreid naar deze providers als onderdeel van routinezorg.

Patiënten worden niet gecontacteerd voor de studie. Alle klinische beslissingen, inclusief het starten, stoppen of aanpassen van medicatie, blijven volledig ter discretie van de behandelend clinicus in samenwerking met de patiënt. De CDS-berichten zijn alleen adviserend en kunnen geen orders plaatsen of medicatie of monitoringplannen direct wijzigen.

Populatie en Inclusiecriteria De studie omvat volwassen patiënten (leeftijd ≥18 jaar) met een gedocumenteerde hartfalendiagnose die gepland staan voor poliklinische bezoeken met deelnemende cardiologie-providers in Mass General Brigham klinieken. Aanvullende inclusiecriteria vereisen bewijs dat actief of eerder hartfalen ondersteunt (bijv. diagnosecodes, gebruik van lisdiuretica, echocardiografische bevindingen, of documentatie van hartfalen tekenen of symptomen) en ten minste één eerder cardiologiebezoek. Exclusiecriteria omvatten hemodynamische instabiliteit (bijv. zeer lage bloeddruk of hartslag), gevorderde nierdisfunctie onder een gespecificeerde geschatte glomerulaire filtratiesnelheid drempel, geselecteerde gevorderde structurele hartaandoeningen (bijv. cardiale amyloïdose, hypertrofische cardiomyopathie, harttransplantatie- of linker ventrikel ondersteuningsapparaat ontvangers, ernstige klepziekte), en contacten in volwassen aangeboren hartziekte klinieken.

Interventie en Werkstroom

Voor in aanmerking komende contacten in de vroege-implementatie arm, werkt de CDS-tool binnen de veilige technische omgeving van Mass General Brigham (Epic, enterprise data warehouse, en Azure OpenAI binnen de MGB tenant). De tool haalt relevante gestructureerde en ongestructureerde EHR-gegevens op, gebruikt een groot taalmodel om deze informatie te synthetiseren, en genereert een kort, menselijk leesbaar bericht. Het bericht omvat typisch:

• Bevestiging van de huidige hartfalenstatus en belangrijke comorbiditeiten.
• Een samenvatting van de huidige GDMT en potentiële mogelijkheden voor initiatie of dosering van evidence-based therapieën, rekening houdend met recente vitale functies, laboratoriumwaarden, en gedocumenteerde contra-indicaties of eerdere intolerantie.
• Veiligheidsoverwegingen (bijv. bloeddruk, hartslag, nierfunctie, kalium) relevant voor GDMT-wijzigingen.

Berichten worden aan de behandelend provider geleverd via Epic InBasket en/of institutionele e-mail voorafgaand aan het bezoek. De tool plaatst geen orders, wijzigt medicatielijsten niet, of stuurt directe communicatie naar patiënten. Providers kunnen ervoor kiezen de suggesties te gebruiken, aan te passen of te negeren op basis van hun klinisch oordeel en patiëntvoorkeuren.

Uitkomsten en Analyse De primaire uitkomst is GDMT-optimalisatie binnen 30 dagen na het indexbezoek, gedefinieerd als initiatie van ten minste één nieuwe GDMT-klasse die voorheen niet was voorgeschreven en/of doseringsverhoging van ten minste één bestaand GDMT-medicijn in in aanmerking komende patiënten. Secundaire uitkomsten omvatten: (1) haalbaarheid en trouw van CDS-implementatie (bijv. proportie van in aanmerking komende contacten waarvoor berichten succesvol worden gegenereerd en geleverd), (2) een 30-dagen veiligheidscomposiet dat ziekenhuisopnames voor hartfalen, spoedeisende hulpbezoeken gerelateerd aan gedecompenseerd hartfalen, acute nierbeschadiging, hyperkaliëmie boven vooraf gedefinieerde drempels, en klinisch significante hypotensie of bradyaritmie plausibel gerelateerd aan GDMT omvat, en (3) door providers gerapporteerde acceptatie en waargenomen nuttigheid, gemeten via een optionele anonieme enquête.

De studie verwacht tot 2.500 unieke volwassen hartfalenpatiënten in deelnemende klinieken te includeren tijdens de implementatieperiode. Analyses zullen rekening houden met clustering op provider-niveau en zullen GDMT-optimalisatie en veiligheidsuitkomsten vergelijken tussen vroege-implementatie en usual-care armen tijdens de initiële evaluatiefase. Het algemene doel is te bepalen of een adviserende, op LLM gebaseerde CDS-tool veilig en haalbaar kan worden geïmplementeerd in de routine poliklinische cardiologiepraktijk en of het de adoptie van richtlijn-geleide hartfalentherapieën verbetert.