Effekt av å etablere funksjonell restkapasitet under gjenoppliving av nyfødte på oksygenering

INTERVENSJON Gjenoppliving vil fortsette i henhold til standarden for omsorg, og spedbarn skal kun motta respirasjonsstøtte hvis de forblir cyanotiske til tross for 30 sekunders spontane regelmessige respirasjoner. Alle spedbarn vil ha en pulsoksymetrisonde plassert på høyre hånd (pre-duktal stilling) umiddelbart etter fødselen. Alarmgrenser vil ikke bli satt. Pulsoksymetrisonden vil først plasseres på spedbarnet og deretter festes til kabelen som er koblet til pulsoksymeteret, da dette har vist seg å resultere i kortere tid til å detektere et signal av god kvalitet. Pulsoksymeteret vil bli satt til "maksimal" følsomhet med en gjennomsnittstid på 2 sekunder.

Randomisering vil skje på leveringstidspunktet. Spedbarn som oppfyller inngangskriteriene vil bli randomisert til gjenopplivning med en av to Neopuff CPAP-kretser:

GRUPPE 1 (21 % CPAP) – spedbarn vil motta CPAP med 21 % oksygen ved 6 cm H2O kontinuerlig i minst 5 minutter.

GRUPPE 2 (50 % FFO2) – spedbarn vil få tilsvarende 100 % FFO2 i minst 5 minutter. Legg merke til at spedbarn som mottar 100 % FFO2 faktisk inspirerer omtrent 50 % oksygen på grunn av medført romluft. For å tillate oss å opprettholde blinding av intervensjonen, vil spedbarn i FFO2-gruppen faktisk motta 50 % oksygen gitt via en T-stykke spedbarns-resuscitator som er modifisert for ikke å levere noe trykk til luftveiene.

FiO2 (21 % eller 50 %) vil bli satt av studieforskeren som deltar på leveringen. En anestesimonitor (Datex Ohmeda) vil bli koblet in-line mellom Neopuff T-stykket og ansiktsmasken for å registrere luftveistrykk, avslutte karbondioksidnivåene i tidevannet og konsentrasjonen av innåndet oksygen (for å bekrefte at spedbarnet får enten 21 % eller 50 % oksygen).

En behandlingssvikt for begge grupper vil bli definert som en av følgende:

1. Spedbarn slutter å gjøre en spontan respirasjonsanstrengelse
2. Spedbarn klarer ikke å oppnå en oksygenmetning på 75 % ved 3 minutters alder eller 80 % ved 5 minutters alder. Disse verdiene er nær den nedre normalgrensen for friske spedbarn som går over i romluft.
3. Hjertefrekvens <60 slag per minutt

Ved behandlingssvikt vil gjenoppliving fortsette med intermitterende PPV levert med 100 % oksygen ved bruk av et flow-oppblåsende pose- og maskesystem som er tilgjengelig på alle våre gjenopplivningsvarmere. Vi har valgt å bytte til et pose- og maskesystem i dette tilfellet for ikke å avblinde studien (se avsnitt om blinding). Brystkompresjoner vil bli startet etter at 30 sekunder med taktil stimulering og positivt trykkventilasjon ikke har klart å øke HR til >60 bpm. Vi erkjenner at det ikke er data som tyder på at det å gi 100 % oksygen er den beste tilnærmingen til å behandle bradykardi hos premature nyfødte. Det er imidlertid dagens standard for omsorg. Ingen av de premature spedbarna som ble registrert i vår luftgjenopplivningsstudie på rommet har krevd brystkompresjoner.

Hvis pulsoksymeteret ikke registrerer et godt signal, vil gjenopplivning fortsette ved gjeldende inspirert O2-konsentrasjon så lenge HR >100 bpm. Dette gjelder også for tiden rett etter fødselen før POM gir en tydelig avlesning. Vår erfaring er at vi er i stand til pålitelig å oppnå et pulsoksymetrisignal av god kvalitet innen 30 sekunder etter sondepåføring hos nyfødte spedbarn ved å bruke metoden foreslått av O'Donnel og kolleger.

Blodgasser vil bli tappet innen 30 til 60 minutter etter innleggelse på NICU i henhold til rutinemessig praksis for spedbarn innlagt for pustestøtte. Alle intuberte spedbarn vil ha arteriell tilgang etablert via enten en umbilical arterie, venstre radial arterie, høyre eller venstre bakre tibiale arterier (alle post-duktale lokalisert) eller via høyre radial arterie (pre-duktal plassering). Spedbarn uten arteriell tilgang vil ikke ha blodgassdata samlet gitt den begrensede nytten av PaO2-estimater fra kapillær- eller venøse prøver.

RANDOMISERING OG SKJULLING Blokkrandomisering vil bli brukt med tilfeldige blokkstørrelser på 2 og 4 ved bruk av en datamaskingenerert randomiseringsplan for å øke sannsynligheten for lik registrering i hver gruppe. Randomiseringsprosedyren vil skje på stedet, og behandlingstildeling (21 % CPAP, 50 % FFO2) vil bli holdt i ugjennomsiktig (manila-konvolutter med folieinnlegg), sekvensielt nummererte, forseglede konvolutter i en låst skuff i NICU. Spedbarn vil bli randomisert rett før fødsel siden randomisering av spedbarn etter klinisk vurdering vil forsinke starten av gjenopplivningsprosedyrer. Det er anerkjent at noen spedbarn som er randomisert ikke vil trenge pustestøtte. Mens sentral- og datamaskinrandomisering har klare fordeler fremfor bruken av ugjennomsiktige konvolutter, er bruken av dem i en gjenopplivningsstudie vanskelig gitt tidsbegrensningene. Behandlingsoppdrag vil bli skjult for alle bortsett fra studieutforskeren som deltar på fødselen. Gjenopplivingsteamet, biostatistikeren, datainnsamleren og det kliniske teamet som yter løpende omsorg for spedbarnet på NICU vil bli blindet for intervensjonen. Dette vil oppnås ved å randomisere spedbarn til enten en modifisert eller standard T-stykke spedbarns gjenopplivningskrets. Kretsen for 50 % FFO2-gruppen vil bli endret slik at trykk ikke genereres når masken holdes mot barnets ansikt. Kretsen for 21 % CPAP-gruppen vil være uendret og vil derfor generere CPAP når den holdes mot ansiktet. Det er ikke mulig å oppdage om en enhet har blitt modifisert uten å demontere den. Kretstrykkmåleren vil også bli dekket. Undersøkeren vil ikke bli blindet slik at han/hun kan sette FiO2 til enten 21 % eller 50 %.

Vi har en tilpasset mobil forskningsvogn som beskytter oksygenblanderen, pulsoksymetrimonitoren, T-stykket spedbarnsgjenopplivingsenhet og anestesimonitoren fra gjenopplivingsteamets syn

BEREGNING AV PRØVESTØRRELSE Prøvestørrelsesestimatet er basert på det primære resultatet av andelen spedbarn som når en oksygenmetning på ≥80 % ved 5 minutters alder. En prøvestørrelse på 138 spedbarn (69 i hver gruppe) vil være nødvendig for å oppdage en forskjell på 20 % (71 % til 91 %) med 80 % kraft ved 5 % signifikansnivå (to-tailed). Prøvestørrelsesestimatet for det sekundære utfallsmålet for andelen spedbarn som når en oksygenmetning på ≥90 % ved 10 minutters alder er 214 (107 i hver gruppe). Dette vil ha 80 % kraft til å oppdage en forskjell på 20 % (43 % til 63 %) mellom to tilstøtende middel ved 5 % signifikansnivå (to-sidet test).

Vi planlegger å registrere 220 spedbarn (110 i hver gruppe) for å gi tilstrekkelig kraft til å håndtere både våre primære og sekundære utfall.

DATAANALYSE En intensjon om å behandle rektor vil bli brukt slik at spedbarn som får pustestøtte vil bli analysert i gruppen de ble randomisert til. Ekskludering etter randomisering vil kun skje for de spedbarn som ikke ville ha kvalifisert til å motta 50 % FFO2 i henhold til NRP-retningslinjene. En sammenligning av andelen spedbarn som oppnår målmetningene ved 5- og 10-minutters alder vil bli utført ved hjelp av chi-kvadrat-testen.

Andre kliniske parametere som er kontinuerlige variabler vil bli analysert ved hjelp av t-tester hvor fordelingene er tilnærmet normale. Disse variablene inkluderer varighet av respirasjonsstøtte i NICU, liggetid i NICU og PaO2 ved innleggelse på NICU. Hvis normaliserende transformasjoner ikke kan bli funnet eller hvis sensurerte observasjoner forekommer, vil tidsvariablene bli analysert ved bruk av overlevelsesanalyseteknikker. Binære utfall (forekomst av luftlekkasjer, IVH, død, NICU-innleggelse) vil bli sammenlignet med Chi Square-testen. Apgar-score ved 1, 5 og 10 minutter er ordinalvariabler og vil bli sammenlignet ved hjelp av Mann-Whitney U-testen (Wilcoxon rank sum test). Det er ikke planlagt en foreløpig analyse.