Trismus forebygging, diagnose og behandling: planlegging av strålebehandling, tidlig påvisning og fysioterapiintervensjon

Optimal behandling av plateepitelkarsinom i hode og nakke involverer vanligvis primær kirurgisk reseksjon, og indikasjonene for adjuvant strålebehandling er basert på patologiske markører for intermitterende - og høyrisikosykdom, som inkluderer positive marginer, ekstrakapsulær nodalforlengelse, lymfovaskulær invasjon og perineural invasjon (1-3). Trismus er en av langsiktige følgetilstander av strålebehandling for pasienter med hode- og nakkekreft. Prevalensen av trismus etter hode- og nakkeonkologisk behandling kan være så høy som 42 % (4). Det reduserer ernæringen betydelig på grunn av nedsatt tygging (5). Tapet av funksjon ser ut til å være relatert til skade og fibrose i tyggemusklene. Strålebehandling som involverer kjeveleddet, pterygoidmusklene, temporalis eller tyggemuskelen vil mest sannsynlig resultere i trismus (5, 6). Dessuten kan det være arrvev fra stråling eller kirurgi, nerveskade eller en kombinasjon av disse faktorene (6, 7). I tillegg er det mer sannsynlig at doser av RT-nivåer over 60 Gy (8) eller konfigurasjonen av strålingsfeltet øker (9) forårsaker trismus. Disse dataene dokumenterte de kliniske resultatene av konvensjonell strålebehandling (RT).

Nylig tyder omfattende data på at intensitetsmodulert strålebehandling (IMRT) er trygg og effektiv i adjuvant setting for munnhulekreft (OCC) (10-12). Hsiung et al. (13) og Chen et al. (14) bekreftet at strålingsindusert trismus utviklet seg over tid og ble forbedret ved IMRT. Hsiung et al. (13) fant at gjennomsnittene av normalisert maksimal interincisal avstand (MID) var 94 % og 98,1 % ved henholdsvis 5 ms og 12 ms etter IMRT. I tillegg ble det kun observert 0,2 mm forverring av strålingsindusert trismus i perioden 12-18 måneder etter IMRT. Dessuten har Chen et al. (14) bekreftet også at strålingsindusert trismus utviklet seg over tid og ble forbedret ved IMRT. Imidlertid, Kent et al. (15) undersøkte forekomsten av trismus i IMRT-gruppen sammenlignet med konvensjonell strålebehandlingsgruppe. Det var ingen signifikant forskjell i den maksimale vertikale dimensjonen mellom IMRT og de konvensjonelle RT-gruppene, (henholdsvis 38,8 ± 9,0 vs 33,7 ± 10,1 mm, p = 0,11).

Helical tomotherapy (HT) er konseptuelt sett på som en bildeveiledet IMRT. HT ble designet og utviklet med fordeler i skarpere dosegradienter og bedre normalvevsparing. Vår og den andre kliniske erfaringen med bruk av HT for lokalt avansert hode- og nakkekreft hadde oppnådd oppmuntrende resultater sammen med mindre toksisitet, slik lavere prosentandel av dermatitt og xerostomi sammenlignet med tidligere rapporter (16-18). HT gir bedre normalvevsparing og skarpere dosegradienter enn IMRT (19, 20). Chen et al. (19) sammenlignet HT og IMRT for nasofaryngealt karsinom og bemerket at HT reduserte dosen signifikant til den kontralaterale parotiskjertelen og forbedret dosehomogenitet til PTVene. I tillegg reduserte HT gjennomsnittlige doser til hjernestammen (p = 0,02), strupehodet (p = 0,03) og munnhulen (p = 0,03). Tilsvarende, for hode- og nakkekreft ga HT-planer også gunstige resultater sammenlignet med step-and-shoot IMRT-planene. De forventes å være i stand til å redusere komplikasjonssannsynligheten for parotis normalt vev (gjennomsnittlig 6,5 Gy) ytterligere, og beholde lignende måldosehomogenitet (21). Videre ga HT bedre mandible sparing enn IMRT med gjennomsnittlig dose redusert fra 34,9 Gy (IMRT) til 30,7 Gy (HT) (20). Men kan HT gi bedre normalvevsparing for å redusere forekomsten av trismus? Det er fortsatt en interessant sak å diskutere.

I vår første 4-årige kliniske erfaring med 39 postoperative OCC-pasienter behandlet med HT, noterte vi forekomsten av grad 1 og grad 2, 3 trismus [i henhold til Common Terminology Criteria for Adverse Events v3.0 (CTCAE v3.0)] vises omvendt trend i tidssekvens med post-HT-behandling (fig. 1). Disse observasjonene antyder muligheten for å redusere senkomplikasjoner av HT ved bedre normal vevsparing og skarpere dosegradienter (16-18) og respons på strålingsindusert trismus forbedret ved IMRT (13, 14).

I følge tidligere studie (6), kan magnetisk resonanstomografi (MRI) gi fordelfunn i masticator-strukturer hos pasienter med trismus som utvikler seg etter strålebehandling for nasofaryngealt karsinom (NPC). Abnormalitetene omfatter strålebehandling-indusert tyggemuskelfibrose eller betennelse, denervasjonsatrofi av tyggemusklene sekundært til underkjevens nerveskade, osteoradionekroseforandring av mandibular rami, perimasticatorfibrose som strekker seg inn i tyggeplassen og etter RT-skade av parotidkjertelen. Tilstedeværelsen av flere MR-avvik i masticatorstrukturene til pasienter med trismus etter strålebehandling antyder at trismus er multifaktoriell. Imidlertid var det ingen gode korrelasjonsdata mellom alvorlighetsgraden av trismus med disse bildefunnene, og derfor kan disse endringene mulige på grunn av uspesifikke inflammatoriske og fibrosereaksjoner etter stråling. Det var heller ingen korrelasjonsdata mellom stråledoser med disse abnormitetene, så alle disse funnene kan også skyldes andre årsaker som kirurgi eller kjemoterapi. Derfor prøver vi å evaluere MR-undersøkelser utført hos pasienter før og etter trismus-etablering etter strålebehandling for OCC-pasienter, for å identifisere rekkevidden og frekvensen av underliggende sykdommer som kan forårsake denne komplikasjonen. Vi retrospekterer OCC-pasientene ved å bruke MR-signalabnormalitetsskårer (SA-skår), og skiller pasienten i henhold til deres kliniske trismus-gradering i tre grupper, gjennomsnittlig SA-skåre for grad 0-pasienter er 8,5, grad 1 er 6,76 og grad 2 er 4,87. Sammenlignet med gruppe 2 pasienter er det statistisk signifikante forskjeller mellom gruppe 1 (p=.04) samt gruppe 0 (p=.02), hhv. Det betyr at SA-skåren kan tilsvare trismus-graden (fig. 2).

Rehabiliteringstrening kan forbedre svelgefunksjonen og bremse utviklingen av trismus hos NPC-pasienter etter strålebehandling. Effektraten (prosenten av pasienter med utmerkede eller effektive resultater) i rehabiliteringsgruppen var høyere enn kontrollgruppen (77 % vs. 43 %), og forskjellen var statistisk signifikant (p = 0,02). Effektraten av trismus i rehabiliteringsgruppen var signifikant høyere enn kontrollgruppen (64 % vs. 28 %, p = 0,02) (22). Bruk av Therabite Jaw Motion Rehabilitation System (Therabite Corporation, Bryn Mawr, PA) for å opprettholde og/eller forbedre mandibulært bevegelsesområde hos postbestrålte pasienter (23). De bemerket netto økning i maksimal interincisal avstand (MID) for Therabite-gruppen (13,6 mm [+/- 1,6 mm]) var signifikant større enn uassistert treningsgruppe (6,0 mm [+/- 1,8 mm]) og mekanisk assistert underkjevemobilisering med stablet tungedepressorer kombinert med uassistert treningsgruppe (4,4 mm [+/- 2,1 mm]) (P < ,05) ved uke 6 og deretter. Disse dataene støttet fordelene med rehabilitering for trismus etter RT. Imidlertid har rehabilitering etter nye RT-teknikker synkron effekt for å forbedre pasientens livskvalitet, er et annet interessant punkt som må diskuteres.

Akupunktur er en gammel kinesisk metode for å behandle sykdommer og lindre smerte. Elektroakupunktur (EA) er ett av mange fysiske tiltak som brukes for å lindre muskel- og skjelettsmerter og forbedre det tilhørende begrensede bevegelsesområdet. Videre er elektrisk stimulering via hudlappelektroder like effektiv som EA. Lav frekvens (2 Hz) og høy frekvens (100 Hz) av EA induserer selektivt frigjøring av enkefaliner og dynorfiner i både forsøksdyr og mennesker. Kliniske studier tyder på effektiviteten for behandling av ulike typer smerte og spinalt indusert muskelspasmer (24). I tillegg utøver akupunkturlignende stimulering fysiologiske effekter på sentralnervesystemet, antagelig mediert av muskelafferente fibre. Effektene kan være relevante for lindring av muskelspasmer og muskel- og skjelettsmerter, og gjenoppretting av bevegelighet (25). Dessuten ble den kombinerte metoden for akupunktur med trykk på otopunkter (kombinasjonsgruppen) brukt til å behandle med ansiktsspasmer. Den totale effektive raten for kombinasjonsgruppen, akupunkturgruppen og trykket på otopunktgruppen var henholdsvis 95,4 %, 92,1 % og 62,5 %; og kureringsratene var henholdsvis 38,4 %, 15,8 % og 5 %. Forskjellene i resultatene til de tre gruppene indikerte at den terapeutiske effektiviteten av den kombinerte metoden for akupunktur med trykk på otopunkter er bedre enn de to andre terapeutiske metodene (26). Disse dataene treffer de potensielle fordelene ved kombinasjon av EA og fysioterapi. Dessuten er elektrisk stimulering via hudplastelektroder like effektiv som EA (24). Derfor er effekten av fysioterapi kombinert med hudlappelektroder med annen frekvens kanskje bedre enn fysioterapi alene etter CCRT eller RT et annet interessant problem å diskutere. Derfor designet vi den nåværende prospektive målestudien med 3 års oppfølging for å evaluere forekomsten og alvorlighetsgraden av strålingsindusert trismus etter IMRT og HT etter fysioterapi med eller uten elektrisk stimulering via hudlappelektroder ved bruk av MR for å vurdere relevante forbehandlingsfaktorer , behandlingsrelaterte faktorer og dosimetriske parametere.

Spesifikke mål:

For år 1:

1. For å klargjøre de optimale dosene av hver muskel for de som har mild eller ikke-trismus behandlet med IMRT eller HT med retrospektive kliniske data
2. For å vitne om MR-funn kan ha god korrelasjon med stråledosen og også klinisk alvorlighetsgrad av trismus.
3. For å vitne om IMRT- eller HT-plan kan oppnå de optimale dosene ved å omplanlegge de samme pasientene med nye begrensninger. .

For år 2:

1. For å avklare om nye planleggingsteknikker for IMRT eller HT kan redusere forekomsten og progresjonen av trismus for hode- og nakkepasienter.
2. For å vitne om MR-funn kan tjene som prediktorer for trismus under oppfølging.
3. For å avklare om å legge til rehabilitering kan gi synkrone fordeler for trismus etter nye RT-planleggingsteknikker.

For år 3:

1. For å avklare om HT kan gi bedre kliniske resultater for å redusere trismus for hode- og nakkepasienter enn IMRT.
2. For å avklare om MR-bildeavvik hos hode- og nakkepasienter etter IMRT vil endre seg etter tidlig introduksjon av rehabilitering.
3. For å avklare om elektrisk stimulering via hud på spesifikke punkter kombinert med rehabilitering kan gi synkrone fordeler enn rehabilitering alene for trismus etter nye RT-planleggingsteknikker.