Bygge bro over inntektsgenerering med gruppeintegrert omsorg (BIGPIC)

Academic Model Providing Access to Healthcare Partnership (AMPATH) ble startet i Kenya i 2001. I 2009 ble AMPATH utpekt som et Center of Excellence for Cardiovascular and Pulmonary Disease Research av NHLBI, og programmets forskningsportefølje inkluderer CVD, diabetes og risikofaktorer. Befolkningsbasert forekomst av diabetes og hypertensjon i Kenya er ikke godt kjent, og estimatene varierer i henhold til teknikk, definisjoner og geografi. Prevalensrater varierer fra 1 % til 12 % for diabetes, og 5 % til 24 % for hypertensjon. De nedre delene av disse tallene er selvrapportert sykdom og undervurderer sannsynligvis sann prevalens på grunn av lav bevissthet om og screening for kroniske sykdommer i denne regionen.

Som svar på denne betydelige og økende byrden av diabetes og hypertensjon, har AMPATH dannet et program for behandling av kroniske sykdommer (CDM) og etablert produktive partnerskap med den kenyanske regjeringen og lokalsamfunnene, for å optimere omsorgen for kroniske sykdommer, som diabetes. og hypertensjon. AMPATH har et Memorandum of Understanding med det kenyanske departementet for folkehelse og sanitet og departementet for medisinske tjenester for å teste og evaluere innovative tilnærminger til behandling av kronisk sykdom. CDM-programmet utviklet en robust protokoll for behandling av diabetes og hypertensjon hentet fra International Diabetes Federation, World Health Organization (WHO) og Joint National Commission 7 og 8 retningslinjer for diabetes og hypertensjonsbehandling, ved bruk av legemidler i det kenyanske nasjonale formelen. CDM-programmets intervensjoner leveres ved Helsedepartementets anlegg med tilknyttet personell. I tillegg har AMPATH utviklet innovative, fellesskapsbaserte løsninger for å sikre en konsistent og sikker forsyning av essensielle medisiner. CDM-programmet har registrert over 2000 pasienter med diabetes og 3100 pasienter med hypertensjon, som blir tatt hånd om ved ni landlige helsesentre og 30 landlige dispensarer. Det har imidlertid vært utfordrende å oppnå BP-kontroll; Foreløpig analyse av CDM-programdata indikerer at til tross for en gjennomsnittlig reduksjon i systolisk BP (SBP) på 9,3 mmHg, har bare 30-40 % av CDM-pasientpopulasjonen kontrollert BP. Programmet søker derfor aktivt etter innovative tilnærminger for å optimalisere omsorgslevering og resultater for pasienter.

AMPATH er også følsom for den økonomiske virkeligheten til dens nedslagsfelt, og erkjenner at den gjennomsnittlige daglige inntekten for en betydelig andel av kundene er mindre enn én amerikanske dollar per dag. AMPATH har opprettet et sikkerhetsnettprogram for å forbedre den økonomiske sikkerheten til klienter uten å oppmuntre til avhengighet, ved å fremme inntektsgenererende aktiviteter. Programmet har utført forarbeid med å organisere mikrofinansgrupper, først med HIV-pasienter og gravide kvinner, og nylig utvidet til pasienter med diabetes og hypertensjon. Basert på modellen for spare- og låneforeninger på landsbynivå, er AMPATHs mikrofinansieringsprogram en kundedrevet modell som involverer opprettelsen av sparegrupper i samfunnet. Dermed mobiliserer og forvalter medlemmer av mikrofinansgruppe sine egne sparepenger, gir rentebærende lån til gruppemedlemmene, tilbyr en begrenset form for finansiell forsikring og bidrar til et sosialt fond som brukes i nødstilfeller eller velferdssaker til gruppemedlemmene. AMPATH gir også gruppemedlemmer spesifikk opplæring om agribusiness, entreprenørskap, finansiell kompetanse, regnskap, markedsføring og gruppedynamikk, for å støtte engasjement i bærekraftige inntektsgenererende aktiviteter. Siden programmet ble lansert i november 2010 har det vært totalt 9 969 kunder (83,8 % kvinner, 16,2 % menn), 508 grupper, kumulative innskudd på over 250 000 dollar og sosialfond på nesten 23 000 dollar. Mikrofinansprogrammet har økt gruppemedlemskapet med 14 % med en oppbevaringsgrad på over 98 %. En konsekvensevaluering av mikrofinansprogrammet viste at gruppemedlemmer har økt sin månedlige inntekt med 10 % og økt sine ukentlige utgifter til mat per husholdning med 18 %.

Dette forskningsprosjektet vil bli utført innenfor AMPATH-nedslagsfeltet, i seks avdelinger i det vestlige Kenya, som hver er geografisk og administrativt delt inn i Community Units (CUs) på omtrent 6000 individer: Burnt Forest (4 CUs), Chulaimbo (8), Endebess (4), Kapsara (6), Matunda (4) og Moi's Bridge (6). Hver divisjon har landlige helsefasiliteter (landlige helsesentre og landlige dispensarer) bemannet av kliniske offiserer (mellom-nivå utøvere) og sykepleiere, mens CHWs er i landsbyene. Det har vært et langvarig positivt forhold mellom AMPATH, helsepersonell og lokalsamfunnene. CDM-programmet har en etablert tilstedeværelse i alle disse samfunnene.

Konseptuelt rammeverk Både mikrofinans og gruppelegebesøk kan forbedre helseresultater gjennom mange mekanismer. Forskerteamet antar at begge intervensjonene kan forårsake endringer i sosiale nettverkskarakteristikker, noe som fører til forbedrede mellomliggende faktorer (kosthold, fysisk aktivitet, overholdelse av medisiner og oppbevaring i omsorgen), og til slutt gi CVD-risikoreduksjon. Det er også mulig at begge intervensjonene kan påvirke de mellomliggende faktorene og helseutfall uavhengig av sosiale nettverksegenskaper. Likeledes kan endringer i sosiale nettverksegenskaper mediere forholdet mellom intervensjonene og CVD-risikoreduksjon uavhengig av de mellomliggende faktorene. I tillegg kan intervensjonene være relatert til helseutfallene ved andre uavhengige veier. Til slutt kan grunnlinjeforskjeller i sosiale nettverksegenskaper moderere virkningen av mikrofinans og gruppelegebesøk på CVD-risikoreduksjon.

Mikrofinans kan øke sparing (spesielt helsesparing) og inntekt, noe som fører til økt evne til å betale for sunnere matvarer, medisiner, diagnostiske tjenester, spesialkonsultasjon og helseforsikring, og dermed forbedre kosthold, medisinoverholdelse og oppbevaring i omsorgen. Mikrofinans kan også føre til forbedret finansiell kompetanse, selvtillit og beslutningstakingsbyrå, noe som kan ha en positiv innvirkning på alle de mellomliggende faktorene, og deretter reduksjon av CVD-risiko. På samme måte kan gruppelegebesøk øke effektiviteten av omsorgslevering, forbedre kvaliteten på omsorgen, oppmuntre til selveffektivitet og øke nivåene av kliniker-pasienttillit, som alle kan forbedre mellomliggende faktorer og dermed oppnå CVD-risikoreduksjon. Begge intervensjonene kan endre sosiale nettverkskarakteristika i løpet av to til tre måneder, og kan skape gruppesamhold, sosial støtte og delte opplevelser, noe som fører til et sosialt miljø som er mer befordrende for sunne atferdsvalg, medisinoverholdelse og oppbevaring i omsorgen, og maksimerer deres effektivitet. Sosiale nettverk påvirker atferd gjennom flere teoretiske mekanismer: informasjon for atferdsendring, oppfatninger av sosiale normer, hvordan-kunnskap og sosiale sammenligninger. Gjennom alle disse mekanismene kan personer med diabetes eller med økt risiko for diabetes oppnå CVD-risikoreduksjon. Det er sannsynlig at integrering av gruppelegebesøk i mikrofinansgrupper kan gi enda bedre resultater, gjennom en kombinasjon av mekanismene beskrevet ovenfor. For å vurdere de uavhengige effektene av gruppelegebesøk, mikrofinans og integrerte gruppelegebesøk-mikrofinansgrupper, foreslås en firearmsstudie. I tillegg vil etterforskerne vurdere om endringer i sosiale nettverksegenskaper medierer forholdet mellom hver intervensjon, de mellomliggende faktorene og det primære resultatet. Til slutt vil forskerteamet vurdere om baseline-forskjeller i sosiale nettverksegenskaper modererer forholdet mellom hver intervensjon og det primære resultatet. I sum vil studien Bridging Income Generation with Group Integrated Care (BIGPIC) være i stand til å vurdere sammenhengen mellom mikrofinans, gruppelegebesøk, sosiale nettverk, mellomliggende faktorer og CVD-risikoreduksjon blant individer med diabetes og økt risiko for diabetes. .

Dattermål 1.1: Utvikle en kontekstuelt og kulturelt hensiktsmessig integrert gruppemedisinsk besøk-mikrofinansieringsmodell for CVD risikoreduksjon AMPATHs Community Strategy Initiative engasjerer seg rutinemessig med eksisterende fellesskapsbaserte styringsstrukturer for å samle innspill og tilbakemeldinger på ethvert samfunnsbasert initiativ. I tillegg samler AMPATH Safety Net-programmet rutinemessig tilbakemeldinger fra fellesskapsmedlemmer, og mikrofinansintervensjonen har utviklet seg som et resultat av disse innspillene. Forskerteamet vil følge de samme prinsippene i dette foreslåtte prosjektet. En deltakende, iterativ designprosess vil bli gjennomført og skape et "designteam" bestående av en fasilitator, to forskerteammedlemmer, to klinikere, to CHWs, to pasienter og forskningsassistenten. Designteamet vil møtes til flere designsesjoner over en periode på fire uker. Designprosessen vil involvere tre faser: idédugnad, konseptualisering og skapelse. Under brainstorming vil tilretteleggeren først gjøre teamet kjent med funnene fra den kvalitative studien og spesifisere kriteriene for den integrerte gruppen medisinske besøk-mikrofinansieringsintervensjonen (dvs. prototype som beskrevet i mål 2 nedenfor, mens den inneholder innhold fra fokusgruppene og mabaraza). I konseptualiseringsfasen vil teamet vurdere fordeler og ulemper ved ideer som følge av idédugnad, og vil utvikle en mer konkret modell. Opprettingsfasen vil innebære selve etableringen av den integrerte gruppemedisinske besøk-mikrofinansieringsmodellen for CVD risikoreduksjon blant personer med diabetes og med økt risiko for diabetes. Utdanningsmateriell vil bli utviklet på engelsk, kiswahili og andre lokale språk ved bruk av standardtilnærminger til oversettelse og tilbakeoversettelse. Når den integrerte gruppen medisinske besøk-mikrofinansieringsmodellen er utviklet, vil to FGDs bli gjennomført hver med pasienter, mikrofinansgruppemedlemmer og helsearbeidere, for å vurdere aksept og gjennomførbarhet. Etterforskerne har tidligere brukt denne typen tilnærming med positive tilbakemeldinger fra samfunnet.

Mål 2: Evaluere effektiviteten av gruppelegebesøk og mikrofinansiering for CVD-risikoreduksjon. Effektiviteten av gruppelegebesøk og mikrofinansgrupper for reduksjon av CVD-risiko vil bli evaluert blant personer med diabetes eller med økt risiko for diabetes, ved å gjennomføre en randomisert fire-arms klyngestudie. Det primære utfallsmålet vil være ett års endring i SBP, og et sentralt sekundært utfallsmål vil være endring i CVD-risikoscore. Randomisering vil skje på nivå med CU (cluster), og vil bli stratifisert etter divisjon. Hver av de 32 CU-ene vil bli tilfeldig tildelt (åtte CU-er per arm).

Foreløpige data Som ovenfor har AMPATHs CDM-program et omfattende nettverk av landlige helseinstitusjoner som leverer omsorg for diabetes og hypertensjon. Selv om det har vært bemerkelsesverdige forbedringer i kliniske tiltak, er nesten 60 % ikke knyttet til omsorg og nesten 50 % forblir ikke i omsorgen når de er registrert. Kvinner har dobbelt så stor sannsynlighet for å engasjere seg i omsorg som menn. CDM-programmet har testet ulike former for gruppepleie for diabetes og CVD-risikofaktorer og har bestemt at gruppepleie er gjennomførbart og akseptabelt i denne settingen. Programmet implementerte støttegrupper for selvledelse av diabetes som ga fellesskapsbasert kollegastøtte som et supplement til helseinstitusjonsbasert klinisk omsorg, utdanning og rådgivning. Disse gruppene inkluderte en jevnaldrende leder med spesifikk opplæring, og de hadde regelmessige planlagte møter der medlemmene lærte om atferdsendringer, selvledelsesstrategier og problemløsende tilnærminger. Analyse av 148 personer etter tre måneder viste at 76 % av medlemmene deltok på gruppemøter minst en gang i måneden. Median hemoglobin A1C forbedret seg fra 9,6 % til 9,1 %, men det var ingen signifikante endringer i BP, kroppsmasseindeks eller midjeomkrets.

CDM-programmet og sikkerhetsnettprogrammet har også samarbeidet for å integrere mikrofinansgrupper og medisinske besøk i grupper, og har vist gjennomførbarheten av denne integrerte tilnærmingen. Ettårsresultater av dette foreløpige arbeidet (BIGPIC Pilot) er nå tilgjengelig og virker lovende. Seks integrerte grupper ble nyopprettet med 160 medlemmer, hvorav 90 (over 50%) var pasienter med diabetes og hypertensjon. Flere kvinner deltok på den første screeningen (72 %), og var derfor overrepresentert. Etter invitasjon til å opprette integrerte medisinske besøks-mikrofinansgrupper, var det litt mer sannsynlig at kvinner deltok enn menn (83 % vs. 74 %).

Kobling, retensjon og endring i SBP sammenligner vanlig pleie vs. BIGPIC Pilot. Omsorgsmodell Kobling til omsorg Oppbevaring i omsorgen

∆ SBP etter 1 år Vanlig pleie 42 % 50 %

• 9,3 mmHg BIGPIC Pilot 66 % 66 %
• 21,0 mmHg På ett år hadde medlemmene akkumulert innskudd på til sammen $7500, med et sosialt fond på $1150. Lånets nedbetalingsgrad var 97,8 %. Gjennomsnittlig poengsum for fremgang ut av fattigdomsindeksen økte fra 36 til 44, i tillegg til andre økonomiske indikatorer. Tabell 1 gir et sammendrag av kobling, retensjon og SBP-endring, og sammenligner vanlig behandling og BIGPIC-piloten. I år 2 har medlemstallet økt med 86,9 %, noe som indikerer en svært gunstig respons fra fellesskapet.

Deltakere Innenfor hver CU har AMPATH igangsatt hjemmebasert testing og screening på samfunnsnivå av glukose og BP, med en plan for å dekke en tredjedel av hver CUs befolkning hvert år. Voksne individer med forhøyet BP (SBP ≥ 140 eller diastolisk BP (DBP) ≥ 90) eller forhøyet tilfeldig blodsukker (≥ 8,1 mmol/L) vil bli tildelt et unikt ID-nummer for AMPATH Medical Record System og henvist til det lokale helseinstitusjonen på landet for videre evaluering og bekreftelse av sykdomsstatus. På helseinstitusjonen vil hver enkelt få målt et gjentatt blodtrykk og fastende glukose, og de som oppfyller de angitte grensene (gjenta SBP ≥ 140 eller DBP ≥ 90; fastende glukose ≥ 7 mmol/L) vil bli lagt inn i CDM-programmet.