Asthmatuner en selvstyringsapp for astma: en randomisert kontrollert multisenterprøve (Asthmatuner)

2. Bakgrunn Kliniske hull hemmer riktig astmabehandling, og fører til forsinket eller udiagnostisert sykdom, dårlig overholdelse av behandling, utilstrekkelig egenomsorgsevner, utilstrekkelig forståelse av sykdommens alvorlighetsgrad, dårlig pasientutdanning, utilstrekkelig måling av lungefunksjon og inkonsekvent evaluering av symptomer . For å forbedre pasientens evne til å klare seg selv og å overvinne kliniske hull, understreker bevis at klinikker tilbyr omfattende pasientopplæring. Det nasjonale astmaprogrammet i Finland (1994-2004) fokuserte på å anvende effektive strategier for astmabehandling, som et resultat av dette ble pasientens selvledelse forbedret og kostnadseffektiv gjennom begrensede krav til helsevesenet og trygdesystemet.

Nye applikasjoner nedfelt i smarttelefoner er et enkelt alternativ for å lette helsehjelp og støtte pasienter med praktisk veiledning for selvbehandling av astma. Asthmatuner er en smarttelefon-app som gjør det mulig å evaluere lungefunksjon og symptomer. Appen gir pasienter en daglig behandlingsplan tilpasset symptomer og lungefunksjon. I tillegg er informasjon tilgjengelig og kan vurderes av helsepersonell gjennom et back-end-system. Fremtidige versjoner av Asthmatuner vil bli aktivert gjennom pasientens egen journal. Selvstyringsapper med praktisk veiledning for selvbehandling av astma gir en lovende fremtid for å tette kliniske hull, men de generelle fordelene ved å bruke tjenesten i behandling av astma trenger en omfattende evaluering som svarer på vitenskapelige spørsmål og sluttbrukeres meninger.

3. Mål Hovedmålet er å evaluere Asthmatuner og den kliniske effekten på pasientens selvrapporterte astmakontrolltest (score av ACT/C-ACT).

Det sekundære målet er å evaluere effekten på pasientenes og HR-QoL og medisinsk etterlevelse.

Primære utfall Det primære utfallet vil være score på ACT/C-ACT og Pediatrisk astma livskvalitetsspørreskjema (PAQLQ) eller Mini-Asthma Quality of Life Questionnaire (Mini-AQLQ).

Sekundære utfall De sekundære resultatene er skårer for Medisinoverholdelsesrapportskala (MARS) og kostnader for foreskrevet dose og type kontrollmedisin og totalbeløpet av direkte og indirekte kostnader for pasient/pleier.

4. Materiale og metoder Studiedesign: Multisenter randomisert kontrollert legeblindet crossover-studie, hvor studiedeltakerne ble randomisert til å starte med AsthmaTuner eller konvensjonell behandling, og en utvaskingsperiode mellom behandlingene, figur 1. Primært utfall av astmakontrolltest (ACT) eller Childhood Astma Control Test (C-ACT) ble målt to ganger i hver behandlingsperiode, ved baseline og ved oppfølgingsbesøk, lik eller mer enn 8 uker etter at behandlingen startet. De deltakende sentrene ble anbefalt å følge svensk nasjonal behandling og behandling av astma, som ligner mye på Global Initiative for Asthma (GINA). En studiesykepleier på hvert sted utførte randomiseringen ved å åpne en forseglet konvolutt som indikerer starten på enten AsthmaTuner eller konvensjonell behandling. Legen ble blindet for rekkefølgen av gitte behandlinger da en personlig behandlingsplan på papir og en individuell behandlingsplan for AstmaTuner ble arrangert for hver pasient i henhold til nivåer av kontrollert, delvis kontrollert og ukontrollert astma. Regionstyret for Etisk komité i Stockholm (nummer: 2015/1527-31/1 og 2016/1546-32) og Swedish Medical Products Agency (nummer 5.1-2016-19829) godkjente begge studien. Studien ble registrert på ClinicalTrial.gov

Intervensjon: Asthmatuner er et CE-merket skybasert system med helsevesenet grensesnitt og en nedlastet pasientapp (Android eller iOS). Den tiltenkte bruken av Asthmatuner er å automatisere og lette selvbehandling av astma, ved å la pasienten registrere symptomer og måle tvungen ekspirasjonsvolum på ett sekund (FEV1) med et Bluetooth-spirometer (MIR, SmartOne). Pasienten får en umiddelbar tilbakemelding på astmakontroll og behandlingsanbefaling med bilde av riktig inhalator som skal brukes og dose. Astmakontroll er definert basert på GINA og et sammendrag av lungefunksjon; liter til prosentandel av personlig best FEV1 ved bruk av cutoff lik eller mindre enn 80 %, og astmasymptomer forrige uke i form av; behov for legemiddelbehandling mer enn to ganger, dagsymptomer, nattlige symptomer/oppvåkninger og begrensning av aktiviteter. Videre tilbyr Asthmatuner pasient og astmabehandler en longitudinell datavisning av foreskrevne behandlinger, lungefunksjon og opplevde symptomer.

Studiepersoner, barn fra 6 år og voksne, med legediagnose for astma og ACT- eller C-ACT-score under 20 poeng, ble inkludert i regionen Stockholm, Sverige. Studien ble utført i primærhelsesektoren og i astmaklinikker spesialisert for barn og unge i Stockholm. Pasienter ble inkludert ved Liljeholmen helsestasjon, Sophiahemmet helsestasjon og Astrid Lindgren barnesykehus (Lunge- og allergiavdelingen i Solna og barne- og ungdomshelseavdelingen i Huddinge) i årene 2016-2018. Eksklusjonskriterier var annen pågående komorbiditet som svekket astmakontrollen, deltakelse i andre legemiddelutprøvinger og en pasient eller alle omsorgsperson(er) (i tilfelle pasienten er et barn) som ikke var i stand til å lese svensk.

Datainnsamling

Spørreskjemaer:

• Et helsespørreskjema utfylt ved første besøk vil gi informasjon om astmasykehistorie, helseutnyttelse, årlig inntekt og arbeidsstatus.
• ACT vil bli brukt til å vurdere astmakontroll hos pasienter 12 år eller eldre, og C-ACT hos barn i alderen 6 til 11 år. En gjennomsnittsscore lik eller under 19 indikerer ukontrollert astma. Poeng over 19 definerer astma som skal kontrolleres i begge testene.
• HR-QoL vil bli brukt på pasienter fra 6 til 11 år ved å bruke det validerte svensk oversatte Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ), og mini Asthma Quality of Life Questionnaire (mini-AQLQ) hos pasienter fra 12 år. .
• Egenrapportert medisinoverholdelse vil bli målt med fem-elements MARS, utviklet for å vurdere etterlevelse med astmamedisin. MARS inneholder utsagn om medisinbruksatferd. Pasienten blir bedt om å svare på hver atferd med en skår mellom 1-5 basert på følgende alternativer; "alltid", "ofte", "noen ganger", "sjelden" eller "aldri". En gjennomsnittlig MARS-score vil da bli beregnet, og en score på 4,5 eller høyere indikerer god etterlevelse.
• Tidkrevende, nytte og tilfredshet ved bruk av Asthmatuner vil bli spurt pasient/omsorgsperson, sykepleiere og leger i forhold til anvendt ledelse.

Kraftanalyse Kraftanalysen er basert på vår tidligere analyse av ACT/C-ACT og HR-QoL skårer hos skolebarn med ukontrollert alvorlig astma [21]. Skårene for alvorlig ukontrollert astma var i gjennomsnitt for ACT 17 (SD 3,3) og for PAQLQ 5,4 (SD 0,77). En estimert forbedring av ACT fra 17 til 19 (to poeng) eller PAQLQ fra 5,4 til 5,9 (0,5 poeng) krever således at 38-43 pasienter i hver gruppe (Asthmatuner vs. konvensjonell behandling) oppnår en effekt på 80 % ved 5 % signifikans. nivå.

Besøk 1: Deltakernes valgbarhet vil bli kontrollert. Pasienten vil få informasjon om studieprosedyrene og må signere skjemaet for informert samtykke. Ved besøket vil følgende prosedyrer bli utført og dokumentert:

• Demografisk data
• Kroppshøyde og vekt
• Sykehistorie om allergi og astma vil bli innhentet med helsespørreskjema
• Astmakontroll vil bli vurdert med ACT eller C-ACT
• HR-QoL; Mini-AQLQ eller PAQLQ
• MARS spørreskjema
• Lungefunksjon, dynamisk spirometri inkludert tvungen vital kapasitet (FVC), tvungen ekspirasjonsvolum på ett sekund (FEV1), FEV1/FVC, tvungen ekspirasjonsstrøm etter 50 % av vital kapasitet (FEF50)
• Randomisering til; Astmatuner - konvensjonell selvbehandling eller konvensjonell - Astmatuner
• Foreskrive og bruke behandlingsplan (astmatuner eller konvensjonell)
• Kontroll av inhalasjonsteknikk

Ved besøk 2 vil følgende prosedyrer bli utført og dokumentert:

• ACT/C-ACT
• HR-QoL; Mini-AQLQ/PAQLQ
• MARS
• Lungefunksjon, dynamisk spirometri (FVC, FEV1, FEV1/FVC og FEF50)
• Revider behandlingsplanen om nødvendig (astmatuner eller konvensjonell)
• Revisjon av uønskede hendelser.

Ved besøk 3 vil følgende prosedyrer bli utført og dokumentert:

• ACT/C-ACT
• HR-QoL; Mini-AQLQ/PAQLQ
• MARS
• Lungefunksjon, dynamisk spirometri (FVC, FEV1, FEV1/FVC og FEF50)
• Foreskrive og bruke behandlingsplan (astmatuner eller konvensjonell)
• Kontroll av inhalasjonsteknikk
• Revisjon av uønskede hendelser.

Ved besøk 4 vil følgende prosedyrer bli utført og dokumentert:

• ACT/C-ACT
• HR-QoL; Mini-AQLQ eller PAQLQ
• MARS
• Lungefunksjon, dynamisk spirometri inkludert tvungen vital kapasitet (FVC), tvungen ekspirasjonsvolum på ett sekund (FEV1), FEV1/FVC, tvungen ekspirasjonsstrøm etter 50 % av vital kapasitet (FEF50)
• Revisjon av uønskede hendelser

4.5 Statistisk analyse Studiens hypotese vil bli testet ved å undersøke pasientenes endring fra baseline i astmakontroll (ACT/C-ACT), HR-QoL (PAQLQ/Mini-AQLQ), og i MARS-skåre mellom astmabehandlingsgrupper. Resultatene vil bli oppsummert mellom hver gruppe som gjennomsnittsskår og analysert ved parede t-tester.

4.8 Uttak En pasient bør trekkes fra forsøket dersom det etter utrederens vurdering er medisinsk nødvendig, eller dersom det er pasientens ønske. Under alle omstendigheter bør årsakene til tilbaketrekking dokumenteres i studieavslutningsrapporten. Deltakere som avbryter studien av en eller annen grunn vil bli erstattet.

4.9 Sikkerhet

En uønsket hendelse (AE) er enhver uheldig medisinsk hendelse hos deltakere som bruker eller ikke bruker Asthmatuner. AE inkluderer følgende:

• Alle mistenker bivirkning
• Alle reaksjoner fra medisinsk overdose, misbruk, abstinens, sensitivitet eller toksisitet
• Tilsynelatende urelatert sykdom, inkludert forverring av en allerede eksisterende sykdom
• Skade eller ulykke
• Abnormiteter i fysiologisk testing eller fysisk undersøkelse
• Laboratorieavvik som krever klinisk intervensjon eller ytterligere undersøkelser med mindre de er assosiert med en allerede rapportert klinisk hendelse.

Eksisterende tilstander I denne studien skal en eksisterende tilstand, dvs. astma, ikke rapporteres som en bivirkning med mindre tilstanden forverres eller episodene øker (dvs. eksacerbasjoner) i frekvensen i rapporteringsperioden for uønskede hendelser.

Prosedyrer Diagnostikk og terapeutiske ikke-invasive og invasive prosedyrer, som kirurgi, skal ikke rapporteres som bivirkninger. Imidlertid bør den medisinske tilstanden som prosedyren ble utført for, rapporteres hvis den oppfyller definisjonen av en AE. AE-rapporteringsperioden begynner ved oppstart av bruk av Asthmatuner eller konvensjonell behandling (besøk 1).

Hver deltaker vil bli spurt om AE for hvert besøk 2 og 3. Alle AE som oppstår i forsøket skal rapporteres til utreder og spesifiseres i deltakernes medisinske journal og i et eget AE-skjema med følgende informasjon:

• Type AE
• Dato og klokkeslett for AE
• Tilknytning til astmatuner (Nei/Ja/Ukjent)
• Tyngdekraft (alvorlig eller ikke-alvorlig)
• Rapporteringstid
• Oppfølging (løst eller uløst)

Tyngdekraften

Hver AE skal klassifiseres av etterforskeren som alvorlig eller ikke-alvorlig. Denne klassifiseringen av hendelsens alvor bestemmer rapporteringsprosedyren som skal følges. En AE som oppfyller ett eller flere av følgende kriterier er klassifisert som alvorlig:

• Død
• Livsfarlig
• Sykehusinnleggelse
• Vedvarende eller betydelig funksjonshemming/inhabilitet
• Medfødt anomali/fødselsdefekt All alvorlig AE skal rapporteres direkte til utrederen.

5.0 Etikk Forsøket vil bli utført i samsvar med World Medical Assembly Helsinkis anbefalinger som veileder leger i biomedisinsk forskning som involverer mennesker [26]. Det er etterforskernes ansvar å innhente godkjenning av rettssaken fra regional etisk komité.

Det er etterforskernes ansvar å gi hver pasient før inkludering i studien, full tilstrekkelig informasjon om studien og prosedyrene. Pasienten skal til enhver tid informeres om sin rett til å trekke seg fra forsøket. Skriftlig pasientinformasjon skal gis til hver pasient før påmelding. I tillegg er det etterforskerens ansvar å innhente signert informert samtykke fra alle deltakerne.