Kirurgisk lungeembolektomi versus kateterrettet trombolyse i behandling av lungeemboli: En ikke-inferioritetsstudie (Lungembolism)

Bakgrunn og studiebegrunnelse:

Akutt lungeemboli (PE) er en alvorlig og potensielt dødelig tilstand. Det kliniske spekteret av PE spenner fra asymptomatisk PE til pasienter med alvorlig hemodynamisk kompromittering. Hoveddeterminanten for utfallet er høyre ventrikkel dysfunksjon forårsaket av den brå økningen i pulmonal vaskulær motstand. Pasienter med hemodynamisk kompromittering har høyest risiko for dødelighet (>15 %). Hemodynamisk stabile pasienter med bildediagnostikk og biomarkørbevis for høyre ventrikkel (RV)-dysfunksjon har middels høy risiko for dødelighet (3-15%). I følge European Society of Cardiology (ESC) retningslinjer inkluderer reperfusjonsterapialternativer for pasienter med høy risiko og med middels høy risiko systemisk trombolyse, kateterrettet terapi eller kirurgisk embolektomi.

Universitetssykehuset i Bern er det eneste tertiærsykehuset i Sveits som har etablert et tverrfaglig lungeemboliresponsteam (PERT siden 2010) og har fått ekspertise innen både kateterrettet trombolyse og kirurgisk embolektomi. Siden introduksjonen av PERT ble systemisk trombolyse ikke lenger utført i Bern på grunn av høy risiko for intrakraniell blødning. Gunstige kliniske resultater av pasientene som ble behandlet i Bern er publisert for både kateterrettet terapi og kirurgisk embolektomi.

Til dags dato har ingen studie noensinne sammenlignet kateterrettet trombolyse versus kirurgisk lungeembolektomi i behandlingen av høy- og middels høyrisiko PE-pasienter.

Hovedmål:

Ikke-inferioritet av kateterrettet trombolyse til kirurgisk lungeembolektomi angående effekt ved reversering av RV-dilatasjon hos pasienter med høy og middels høy risiko med akutt lungeemboli.

Antall pasienter:

60 pasienter (30 med kirurgisk lungeembolektomi og 30 med kateterrettet trombolysebehandling) Antall sentre: 1

Studer pasientbehandling:

Alle pasienter vil få standard antikoagulantbehandling. På en 1:1-måte vil pasienter bli randomisert til å gjennomgå kateterrettet trombolyse eller kirurgisk lungeembolektomi. Stratifisering vil bli utført ved tilstedeværelse av høyrisiko lungeemboli.

Prøvevarighet: 24 måneder Startdato: oktober 2015 Stoppdato: juni 2017 Publikasjon: 2017 Standard terapi Antikoagulasjon er hovedterapien for akutt PE når diagnosen er etablert. Hovedformålene med antikoagulantbehandling i den innledende behandlingen er å forhindre trombeforlengelse og sekundært tilbakefall av venøs tromboemboli. Gjeldende retningslinjer anbefaler en innledende behandling i minst 5 dager med enten subkutant lavmolekylært heparin (LMWH), intravenøst ​​eller subkutant ufraksjonert heparin, eller subkutan fondaparinux samt initiering av orale vitamin-K-antagonister samtidig. 6 I tillegg til antikoagulasjon anbefaler de nylige retningslinjene for European Society of Cardiology (ESC) systemisk trombolyse hos PE-pasienter med høy risiko for død (grad 1B) og bør vurderes hos pasienter med middels høy risiko for død.6 Nyere bevis viser imidlertid at hemodynamisk dekompensasjon forhindres hos pasienter med middels høy risiko PE, men forekomsten av store blødningskomplikasjoner (20 %) og intrakraniell blødning (opptil 3 %) økte betydelig.8 Derfor holdes systemisk fibrinolytisk behandling tilbake i de fleste tilfeller, hovedsakelig på grunn av frykt for livstruende blødningskomplikasjoner inkludert intrakraniell blødning. 4 På grunn av høy risiko for intrakranielle blødningskomplikasjoner, utføres ikke lenger systemisk trombolysebehandling ved Inselspital Bern.

Gitt at høy og middels høy risiko PE-pasienter krever spesiell oppmerksomhet, gis en standardisert prosedyre til disse pasientene av et etablert lungeemboliresponsteam (PERT) ved Inselspital i Bern. Lungeemboliresponsteamet består av en angiolog, en kardiolog, en akuttlege og en hjertekirurg tilgjengelig 24 timer i døgnet og 7 dager i uken. Hver pasient blir evaluert om han/hun er best behandlet med kun antikoagulasjon eller ytterligere kateterrettet trombolyse eller kirurgisk lungeembolektomi er indisert. Herved benyttes en allerede etablert standardisert klinisk algoritme for å veilede behandlingsprosedyrer avhengig av den enkelte risikosetting (vedlegg 5).

Det bør understrekes at denne kliniske veien i Bern kun er mulig på grunn av det faktum at det er en erfaren tverrfaglig og standardisert tilnærming til pasienter med lungeemboli. Lungeemboliresponsteam (PERT) er etablert i flere akademiske sykehus i USA, inkludert Brigham and Women's Hospital og Massachusetts General Hospital, begge i Boston, Harvard Medical School. Universitetssykehuset Bern har etablert den første tverrfaglige PERT i Europa i 2010 og er fortsatt det eneste europeiske akademiske sykehuset som tilbyr både kirurgisk embolektomi og kateterterapi på 24-basis til pasienter med akutt lungeemboli med økt risiko for død. Kardiovaskulært senter ved Universitetssykehuset Bern tilhører et av få sykehus over hele verden som har klinisk erfaring innen både kirurgisk embolektomi og kateterterapi. Utmerkede kliniske resultater ble publisert for begge teknikkene. Derfor har Universitetssykehuset Bern den unike muligheten til å utføre en randomisert kontrollert klinisk studie og sammenligne begge teknikkene. En stor multisenterstudie drevet for en dødelighetsanalyse ville være ideell for å undersøke effektiviteten og sikkerheten til begge teknikkene. En klinisk studie designet for ikke-mindreverdighet vil kreve mer enn 1000 pasienter påmeldt fra over 50 sentre. På grunn av det faktum at PERT-er ennå ikke er etablert i Europa, har vi til hensikt å utføre en enkeltsenterstudie i Bern ved å bruke surrogatendepunkter, dvs. reversering av høyre hjertesvikt og reduksjon i trombebelastning. Studien vil ikke være basert på kliniske endepunkter, men vil vurdere sekundære endepunkter, inkludert dødelighet, blødningskomplikasjoner, treningsytelse og livskvalitet opptil 12 måneder etter revaskulariseringsprosedyren.

Revaskulariseringsstrategier Hovedmålet med tidlige revaskulariseringsstrategier hos pasienter med PE er å redusere trombebelastningen i lungearteriene, og dermed reversere høyre ventrikkeldysfunksjon, noe som forbedrer symptomer og overlevelse.9 Reperfusjonsstrategier omfatter kateterrettet trombolyse og kirurgisk embolektomi og bør vurderes hos utvalgte pasienter med høy og middels høy risiko med PE.

I henhold til gjeldende retningslinjer fra European Society of Cardiology (ESC) publisert i 20146 bør kateterrettet behandling (grad 2aC) eller kirurgisk embolektomi (grad 1C) vurderes hos alle pasienter med PE med høy risiko, hvor systemisk trombolytisk terapi er kontraindisert. eller har mislyktes. Kateterrettet behandling (grad 2bB) eller kirurgisk embolektomi (grad 2bC) kan også vurderes hos middels høyrisikopasienter med PE. Det er imidlertid fortsatt uklart hvilken reperfusjonsstrategi som er mest hensiktsmessig for pasienter med høy og middels høy risiko med PE.

Kateterrettet trombolyse Gitt at antikoagulasjon alene har liten effekt på forbedring av RV-ytelsen i den tidlige fasen, ser kateterrettet trombolyse ut til å være effektiv for tidlig restitusjon av RV.10 Det er to hovedtilnærminger for kateterrettet trombolyse, dvs. konvensjonell kateterrettet trombolyse og farmakomekanisk trombolyse.

Konvensjonell kateterrettet trombolyse:

Trombolytiske midler, for eksempel rekombinant vevsplasminogenaktivator (rtPA) i en dose på 1-2 mg per time i opptil 24 timer, infunderes gjennom sidehullskatetre som plasseres ved siden av den trombotiske okklusjonen i lungearteriene.

Farmakomekanisk trombolyse:

Farmakomekanisk trombolyse refererer til kateterrettet trombolyse kombinert med en mekanisk kateterteknikk. I tillegg til trombektomimodus, muliggjør AngioJet®-systemet (Boston Scientific, USA) en høytrykksinjeksjon av trombolytiske midler (PowerPulse®-teknikk). Ultralydassistert trombolyse er en annen type farmakomekanisk trombolyse som har som mål å akselerere trombolysesuksess. Den består av et trombolysekateter med en mikrosonisk kjernetråd som bruker høyfrekvente laveffekt ultralydbølger (EKOS Corporation; Bothell, WA, USA).

I en randomisert, kontrollert klinisk studie med 59 pasienter med middels risiko reduserte ultralydassistert kateterrettet trombolyse signifikant RV-LV-ratio etter 24 timer sammenlignet med heparin alene uten en økning i blødningsrater.11 I denne studien vil farmakomekanisk trombolyse bli brukt i kateterterapigruppen.

Kirurgisk lungeembolektomi Historisk og i henhold til gjeldende retningslinjer er kirurgisk embolektomi (SE) reservert for pasienter hvor trombolyse var kontraindisert eller hadde mislyktes. Derfor ble majoriteten av SE utført hos kritisk syke pasienter, noe som resulterte i høye dødelighetsrater.12 Nyere publikasjoner inkludert vår egen erfaring rapporterte reduserte dødelighetsrater selv hos pasienter med hjertestans og preoperativ hjerte-lunge-redning13. Mange forfattere stiller spørsmål ved den restriktive rollen til SE sammenlignet med systemisk trombolytisk terapi og forfekter SE hos hemodynamisk stabile pasienter med tegn på RV-dysfunksjon og høy blodproppbelastning i den sentrale lungearterien.

Kirurgisk embolektomi (SE) utføres gjennom en median sternotomi ved bruk av mild hypotermisk eller normotermisk kardiopulmonal bypass (CPB). Hovedlungearterien åpnes med et langsgående snitt, som kan forlenges inn i høyre og venstre lungearteriegren. Det trombotiske materialet ekstraheres ved hjelp av en spesiell tang og ved hjelp av suging. For å sikre fullstendig fjerning av blodpropp kan høyre og venstre lungearteriegrener et fleksibelt kirurgisk angioskop brukes til å inspisere de segmentale arteriene. Massasje av lungene utføres ikke for å unngå ytterligere skade på lungeparenkymet. Høyre atrium og ventrikkel utforskes rutinemessig, alt koagelmateriale fjernes forsiktig og en patentert foramen ovale hvis tilstede lukkes med en 4-0 løpende sutur. Lungearteriotomien lukkes med en løpende sutur, og pasienten avvennes fra CBP etter avklemming av aorta. Pasienten overføres til intensivavdelingen og behandles med intravenøst ​​ufraksjonert heparin (startdose på 1000 ul/24t, målet er å oppnå et aktivert partielt tromboplastin-tidsforhold på minst to ganger kontrollverdien) med start seks timer etter operasjonen. Alle pasienter får i oppfølgingsperioden oral antikoagulasjon med warfarin (starter på postoperativ dag én) med et International Normalized Ratio (INR) mål på 2,5±0,5 i minst 3 måneder.