Basel BOMP-AID randomiserte prøveversjon (BOMP-AID)

Delirium er et nevroatferdssyndrom som ofte utvikler seg i postoperativ og/eller intensivavdeling. Forekomsten av eldre pasienter som utvikler delirium under sykehusopphold varierer fra 10-80 %. Delirium ble først beskrevet for mer enn et halvt århundre siden i hjertekirurgipopulasjonen, hvor det allerede ble oppdaget som en tilstand som kan være ledsaget av alvorlige komplikasjoner som forlenget intensivavdeling og sykehusopphold, redusert livskvalitet og økt dødelighet. Videre er varigheten av delirium assosiert med dårligere langsiktig kognitiv funksjon i den generelle intensivavdelingen. Denne langsiktige erfaringen med delirium antyder et høyt sosioøkonomisk ansvar og har vært et fokus i mange studier. På grunn av den multifaktorielle opprinnelsen til delirium, er det flere, men ingen ubestridelige alternativer for forebygging og symptomatisk behandling. Samlet sett representerer delirium en høy belastning ikke bare for pasienten og hans/hennes familiemedlemmer, men også for det medisinske teamet som har som mål å forhindre postoperativt delirium for å unngå alvorlige konsekvenser forbundet med det.

De nevnte konsekvensene av delirium er observert i alle tre undertyper: hypoaktiv, hyperaktiv og blandet. Mange studier har blitt utført for å forebygge og behandle hyperaktivt og blandet delirium. Hypoaktivt delirium, foreslått å være den hyppigste formen for delirium, er et annet tilfelle: ettersom det tilsvarer en pasient som er rolig og som sådan ikke forårsaker skade eller ulempe for seg selv eller det omsorgsfulle medisinske teamet, fører det også til to store problemer. For det første er det allerede kjent at hypoaktivt delirium er vanskelig å oppdage. For det andre, fordi hypoaktive deliriske pasienter er rolige eller til og med sover mesteparten av tiden, går ikke denne delirium-subtypen sammen med den samme trangen til å bli aktive for å forhindre skade. Farmakologisk behandling adresserer vanligvis hyperaktivt og blandet delirium i standard operasjonsprosedyrer, mens behandling av hypoaktivt delirium forblir støttende. Farmakologiske behandlingsmuligheter for hypoaktivt delirium mangler. Siden pasienter i hypoaktivt delirium lider av forstyrret døgnrytme, foreslår etterforskere at administrering av melatonin er en lovende mulighet hos disse pasientene for å forkorte deliriumsvarigheten og redusere alvorlighetsgraden. Tidligere undersøkelser bekreftet tap av melatoninrytme hos pasienter som hadde utviklet delirium og begrunnet dermed studiehypotesen. Merk at melatonin skal undersøkes for forebygging av delirium på intensivavdelingen i en australsk studie, ettersom potensialet til kronoterapi for å redusere deliriumforekomst har blitt foreslått i en nylig publisert artikkel. Administrering av dexmedetomidin for å behandle den forstyrrede døgnrytmen hos hyperaktive og blandede deliriøse intensivavdelinger vil bli undersøkt i en av etterforskernes nåværende studier, men på grunn av sin beroligende natur representerer det tydeligvis ikke et behandlingsalternativ for hypoaktivt delirium.

Målet med BOMP-AID-studien er å vurdere overlegenheten til melatonin i forhold til placebo for behandling av hypoaktivt delirium på intensivavdelingen. Studiehypotesen er basert på antakelsen om at melatonin sammenlignet med placebo (laktosemonohydrat, cellulosepulver, magnesiumstearat (Ph. Eur.), mokrokrystallinsk cellulose) administrert om natten gjenoppretter en normal døgnrytme, og reduserer dermed varigheten av delirium og reduserer overføringen til en form for agitert delirium.

Etterforskere ønsker å rekruttere 190 pasienter rett etter diagnosen hypoaktivt delirium. Administrasjonen må kanskje gjentas flere ganger for å oppnå oppløsning av delirium.

Etter første administrasjon av melatonin eller placebo kl. 20.00. etterforskere skal følge standard operasjonsprosedyre for hypoaktivt delirium for videre behandling av delirium på dagtid. Ved tidligere udiagnostisert blandet delirium er etterforskere tvunget til å følge standard operasjonsprosedyre for blandet delirium som inkluderer administrering av haloperidol, quetiapin eller trazodon. I løpet av de påfølgende nattetimene vil det randomiserte studiestoffet bli administrert igjen hvis indisert. Sistnevnte vil tillate etterforskere å tydelig oppdage den foreslåtte forkortningen av deliriums varighet i kohorten der melatonin brukes som behandlingsmiddel. All bruk av medikamenter for å behandle andre former enn hypoaktive vil bli registrert.

Det primære utfallsmålet er deliriumsvarighet i skift på 8 timer hver. På grunn av vanskelig diagnose av hypoaktivt delirium, vil etterforskerne vurdere de med en ICDSC-score > 2 (subsyndromalt delirium) og Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)-score < 0 i fravær av indusert koma som kvalifisert for studieinkludering. Hvis pasienter avslører en ICDSC-skåre > 2 og en RASS-skåre < 0, vil et medlem av studieteamet vurdere pasienten i henhold til DSM-V deliriumkriteriene REF] for sikker studieinkludering. Slutten av deliriet vil bli definert som slutten av det siste skiftet med en ICDSC > 2 og en RASS-score < 0 som går foran minimum to påfølgende skift med en ICDSC < 3.

Sekundære utfall kan listes opp som følger:

• Deliriumfrie dager 28 dager etter studieinkludering
• Død til dag 28, dag 90 og dag 365 fra intensivavdelingen
• Antall ventilatordager
• Lengde på intensivavdelingen (timer)
• Lengde på sykehusopphold (dager)
• Søvnkvalitet, vurdert av Richards-Campbell Sleep Questionnaire (RCSQ; total poengsum)

Siden melatonin ikke har noen kjente store bivirkninger, tyder bevis på dets funksjon i menneskekroppen sterkt på høy fordel for behandling av hypoaktivt delirium, samtidig som økt komfort og sikkerhet også for kritisk syke pasienter. Ingen alvorlige uønskede hendelser forventes ved bruk hos pasienter med deliri etter nøye innrullering etter utrederens eksklusjonskriterier.

Andre resultatmål:

Følgende utfall måles av smartklokker. Smartklokkene festes en halvtime før administrering av stoffet (kl. 19.30) og blir stående festet så lenge som mulig, men minst til kl. 06.00 hver dag i studieperioden.

Følgende smartklokkevurderinger er basert på aktivitet (teller/min):

• Søvnvarighet per natt (minutter) definert som perioden fra lys av til lys på
• Antall søvnavbrudd (antall påfølgende 5-minutters anfall med >0 aktivitet)
• Den relative amplituden (RA) beregnet fra forholdet mellom den mest aktive 10-timersperioden (M10) og den minst aktive 5-timersperioden (L5) over den gjennomsnittlige 24-timersprofilen (vurdering avhenger av pasientens samarbeid i løpet av dagen med å holde smartklokken vedlagt)
• Interdaglig stabilitet (IS), som kvantifiserer uforanderligheten dag for dag, det vil si hvor godt søvn-våkne-syklusen er synkronisert med antatt stabile miljøsignaler. Tidsinformasjon kommer fra å bestemme begynnelsen av de 5 timene med minst aktivitet (L5-begynnelse) og begynnelsen av de 10 timene med mest aktivitet (M10-begynnelse).

I tillegg vil håndledd/hudtemperatur (grader/min) bli registrert for å vurdere grad av avspenning (dvs. forskjell i grader Celsius per minutt mellom distale hudregioner (finger, føtter osv.) og proksimale hudregioner (klavikulær, brystben etc).

Følge opp:

For å vurdere langtidsoppfølging av pasienter som fikk melatonin og sammenligne med de som fikk placebo, vil vi gjennomføre en oppfølging tre og tolv måneder etter at den rådende sykehussaken er offisielt avsluttet (utskrivningsdato). Med denne oppfølgingen vil vi vurdere følgende informasjon likt etter tre og tolv måneder (informasjon enten gitt av pasienten eller hans/hennes familie/kontaktperson):

• Død etter utskrivning fra sykehus
• Gjeninnleggelse på sykehus
• Activities of Daily Living Questionnaire (ADLQ)
• Ytterligere episoder av delirium etter studieavslutning

CRF-vurderinger:

På vårt elektroniske saksrapportskjema vil vi dokumentere følgende informasjon om studiedeltakerne våre (sekvensiell rekkefølge):

• Pasientinformasjon inkludert sosioøkonomisk status
• Studie gruppe
• Studiekompetanse
• Resultater av de planlagte vurderingsverktøyene
• Kardiovaskulære parametere
• Lab-verdier
• Legemidler administrert
• Sykepleieintervensjoner
• Resultatoversikt
• Oppfølging ved tre og tolv måneder