NAVA hos spedbarn med akutt viral bronkiolitt: en mulighetsstudie

Denne studien er en randomisert, ikke-blind, crossover (morfindose), mulighetsstudie for ventilasjonsmodus for å evaluere bruken av NAVA hos spedbarn med akutt viral bronkiolitt.

Bakgrunn og studiemål:

Denne studien tar sikte på å evaluere en ny modus for mekanisk ventilasjon (pustemaskin), Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA), hos spedbarn innlagt på pediatrisk intensivavdeling (PICU) med akutt viral bronkiolitt. Denne luftveissykdommen står for 12 % av PICU-innleggelsene nasjonalt. Nåværende ventilasjonsmåter er ineffektive, og krever ofte langvarig bruk av beroligende medisiner for komfort og for å forbedre ventilasjonen (synkronisitet). Konsekvenser av langvarig bruk av beroligende midler er muskelsvinn, inkludert luftveismusklene, økt risiko for å utvikle sekundære infeksjoner og potensialet for abstinenser fra medisinsymptomer.

NAVA er en ventilasjonsmodus som leveres med våre nåværende ventilatorer (pustemaskiner). Imidlertid skiller den seg fra gjeldende moduser ved å gi pustestøtte i forhold til signalet fra hjernen for å bevege mellomgulvet, dette oppnås via måling av elektrisk aktivitet til mellomgulvet (hovedmuskelen som brukes til å sette i gang et pust). Dette måles ved å bruke en modifisert versjon av pasientens ernæringssonde (som brukes i PICU for å mate pasienter mens de er i respirator).

Forskning på barn til dags dato har vist at NAVA, sammenlignet med andre ventilasjonsmoduser, tillater forbedret ventilasjonssynkronisering, redusert pustearbeid og potensielt mindre beroligende bruk. Dette samsvarer med vårt kliniske inntrykk (vi har brukt NAVA på ad hoc måte i >5 år). Selv om noen av disse studiene inkluderte spedbarn med bronkiolitt, var funnene ikke spesifikke for denne pasientgruppen. Det er verdt å merke seg at vi ennå ikke vet hvordan vi skal optimalisere NAVA-innstillingene ved bronkiolitt, og om gjeldende vanlige beroligende medisiner (f. morfin) påvirker dette ved å redusere åndedrettsdriften for mye (kan potensielt kompromittere NAVA-verktøyet).

Vi vil evaluere hvordan man kan optimalisere NAVA-innstillingene sammenlignet med konvensjonell ventilasjon hos spedbarn med akutt viral bronkiolitt innlagt på PICU. En rekke NAVA-innstillinger vil bli systematisk evaluert over to perioder på påfølgende dager (maksimalt 4 timer per periode per dag). Observasjon av effektene av ulike nivåer av NAVA-støtte på synkronisitet, pustearbeid og endringer i fysiologiske parametere vil finne sted. Pasienter vil også motta 2 forskjellige justeringer av morfininfusjonene i tilfeldig rekkefølge på påfølgende dager: standarddose morfin (20mcg/kg/time) og lavdose morfin (5mcg/kg/time). Begge morfindosene er innenfor det området som for tiden brukes klinisk. Pasientens komfort vil bli vurdert ofte gjennom, og effekten av morfin på diafragmatisk nevral aktivitet vil bli registrert.

Hvem kan delta:

• Spedbarn i alderen > 36 uker korrigert svangerskap og < 1 år
• Innlagt på PICU med akutt viral bronkiolitt innen 48 timer etter innleggelse
• Trenger sannsynligvis mekanisk ventilasjon i > 24 timer etter innmelding
• Kan passere en nasogastrisk sonde

Hva innebærer studien:

Innen 48 timer vil foreldre/omsorgspersoner til pasienter innlagt med en primærdiagnose av akutt viral bronkiolitt som oppfyller inklusjonskriteriene bli kontaktet av et medlem av det direkte helseteamet og invitert til å delta i studien. De eksisterende ernæringsrørene vil bli erstattet med NAVA-katetre av sykepleier eller forskerteam. Ventilasjonsmoduser vil bli titrert på 2 påfølgende dager ledsaget av to forskjellige morfindoser levert til deltakeren i tilfeldig rekkefølge. Deltakerne vil bli randomisert til å motta enten standarddose morfin (20 mcg/kg/time) eller lavdose morfin (5 mcg/kg/time). Disse dosene er valgt for å reflektere gjeldende klinisk praksis og også bruke kunnskap om morfinkinetikk/dynamikk på spedbarns respirasjonsdrift.

Ventilasjonstitrering innebærer endringer i NAVA-nivå som øker over tid og endringer i PEEP som avtar over tid for å vurdere respiratorinnstillingen som pasienten reagerer på når det gjelder utfallsmålene. Dette vil muliggjøre identifisering av den optimale ventilasjonsstrategien for den deltakeren. Titrering vil skje over tid på 2 påfølgende dager som skissert ovenfor. Det vil være en vask i periode på 5-10 minutter for hver endring i ventilatorinnstilling og en periode på 5 minutter når registreringene av utfallsmålene vil finne sted.

Baseline-registreringer vil bli tatt for gjeldende respiratorinnstillinger, vitale tegn og respirasjonstiltak og COMFORT-atferdsskala (komfort/smerteskala). Studieprosedyrer vil bli tidsbestemt for å imøtekomme rutinemessig pleie som daglige fysioterapiøkter.

Fordeler og risikoer:

På grunn av endringer i ventilasjonsinnstillinger i løpet av de to NAVA/PEEP-titreringsperiodene (én per dag) er det potensial for at barnet kan oppleve endringer i komfortnivået og/eller fysiologiske parametere. Disse vil bli kontinuerlig overvåket av forskerne og det kliniske sengeteamet. Hvis pasienten opplever ubehag i løpet av studieperioden som uttrykt ved en COMFORT-b, vil pasienten bli returnert til de tidligere respiratorinnstillingene og årsakene til ubehaget vil bli vurdert. Smerte- og sedasjonsveiledning vil bli fulgt etter vanlig behandling.