Preoperativ prediksjon av lymfeknutemetastase i T1N0M0 papillær skjoldbruskkjertelkreft ved bruk av kontrastforsterket ultralyd

Papillært skjoldbruskkjertelcarcinom (PTC) er den vanligste undertypen av skjoldbruskkjertelkreft og utgjør omtrent 80 %–90 % av alle tilfeller av skjoldbruskkjertelkreft globalt. Med den utbredte bruken av høyoppløselig ultralyd i rutinemessige helseundersøkelser blir stadig flere tilfeller av tidligstadiet PTC, spesielt de som er klassifisert som T1N0M0 (svulststørrelse ≤2 cm, ingen klinisk påviselig lymfeknutespredning og ingen fjernmetastaser), oppdaget. Til tross for den relativt gunstige prognosen for T1N0M0 PTC, er tilstedeværelsen og omfanget av sentral lymfeknutespredning (CLNM) fortsatt avgjørende faktorer som direkte veileder individuell behandlingsstrategi og langsiktig oppfølging for pasientene.

På samme måte har omfanget av CLNM en avgjørende innvirkning på den individuelle behandlingen av pasienter med T1N0M0 PTC, ettersom ulikt metastaseomfang tilsvarer betydelig forskjellige behandlingstilnærminger. Spesifikt er lymfeknutespredning av ethvert omfang en absolutt kontraindikasjon for termisk ablering, en minimalinvasiv behandlingsmetode som i økende grad brukes for lavrisiko PTC; pasienter med lavt CLNM-omfang (definert som ≤3 positive sentrale lymfeknuter uten ekstrakapsulær utstrekning) er typisk egnet for skjoldbrusklobektomi kombinert med sentral lymfeknutedisseksjon, som balanserer svulstkontroll og bevaring av skjoldbruskkjertelfunksjon; derimot anbefales for høyt CLNM-omfang (definert som >3 positive sentrale lymfeknuter eller tilstedeværelse av ekstrakapsulær utstrekning) total thyreoidektomi med omfattende sentral lymfeknutedisseksjon, etterfulgt av radioaktiv jodbehandling nødvendig for å redusere risikoen for tilbakefall. Imidlertid har konvensjonelle preoperativ bildeundersøkelser, inkludert konvensjonell ultralyd, datatomografi (CT) og magnetresonanstomografi (MR), iboende begrensninger i diagnostisering av CLNM og vurdering av omfanget. Konvensjonell ultralyd er primært avhengig av morfologiske egenskaper (f.eks. lymfeknutestørrelse, form, barktykkelse) som mangler tilstrekkelig spesifisitet, mens CT og MR er forbundet med stråleeksponering (for CT) eller høye kostnader (for MR) og viser fortsatt lav sensitivitet og spesifisitet for å oppdage små eller mikrometastatiske lymfeknuter i den sentrale regionen, noe som fører til hyppig feildiagnose eller underdiagnostisering.

Denne begrensningen utgjør et klinisk dilemma: unøyaktig preoperativ vurdering av CLNM-omfang kan føre til overbehandling (f.eks. unødvendig total thyreoidektomi hos pasienter uten eller med lavt metastaseomfang, noe som fører til livslang skjoldbruskkjertelhormonsubstitusjonsterapi) eller underbehandling (f.eks. lobektomi hos pasienter med høyt metastaseomfang, som øker risikoen for lokal tilbakefall og behovet for reoperasjon). Derfor er det et presserende klinisk behov for en ikke-invasiv, nøyaktig og kostnadseffektiv billedmodalitet for preoperativ vurdering av CLNM-omfang hos pasienter med T1N0M0 PTC.

Dynamisk kontrastforsterket ultralyd (CEUS) har vist seg som en lovende billedteknikk innen skjoldbruskkjertel- og lymfeknutediagnostikk. Ved intravenøs injeksjon av et mikroboblekontrastmiddel kan CEUS dynamisk visualisere mikrovaskulær perfusjon av målvev i sanntid, og gi kvalitative (f.eks. forsterkningsmønster, homogenitet, tilstedeværelse av perfusjonsdefekter) og kvantitative (f.eks. tid til topp, toppintensitet, innstrømningshastighet, utstrømningshastighet) parametere som reflekterer lesjonenes patologiske mikromiljø. Sammenlignet med konvensjonelle billedmodaliteter tilbyr CEUS flere fordeler, inkludert ingen stråleeksponering, sanntidsbilde, høy romlig og tidsmessig oppløsning, og evnen til å vurdere mikrosirkulasjon, noe som kan muliggjøre mer nøyaktig identifikasjon av metastatiske lymfeknuter og vurdering av omfanget.

For å adressere det nevnte kliniske behovet, ble denne multiserteretrospective tverrsnittsstudien designet for å utforske verdien av CEUS i preoperativ prediksjon av CLNM-omfang hos pasienter med T1N0M0 PTC. Studien inkluderte 600 påfølgende pasienter med T1N0M0 PTC som ble innlagt til tre tertiære sykehus (hovedstudieenteret og to samarbeidssentre) fra juni 2018 til juni 2025 og bekreftet ved postoperativ patologi. Alle pasienter oppfylte strenge inklusjonskriterier: (1) histopatologisk bekreftet PTC etter operasjon; (2) preoperativ svulststadie samsvarende med T1N0M0 basert på klinisk undersøkelse og konvensjonell bildeundersøkelse; (3) ingen tidligere skjoldbruskkjerteloperasjon, radioaktiv jodbehandling eller annen ondartet svulst; (4) tilgjengelighet av fullstendige preoperativ CEUS-data av skjoldbruskkjertelen og sentrale lymfeknuter; og (5) ingen kontraindikasjoner for kontrastmiddelinjeksjon. Pasienter med ufullstendige kliniske, billed- eller patologiske data ble ekskludert fra studien.

To erfarne ultralydleger med mer enn 10 års erfaring innen skjoldbruskkjertel- og lymfeknutebilde, som var helt blindet for de postoperativ patologiske resultatene (inkludert tilstedeværelse og omfang av CLNM), analyserte uavhengig de lagrede CEUS-bildene. De ekstraherte et omfattende sett av kvalitative og kvantitative CEUS-egenskaper. Kvalitative egenskaper inkluderte: (1) forsterkningsmønster for skjoldbruskkjertellesjonen (homogent vs. heterogent, hyperforsterkning vs. hypoforsterkning vs. isoforsterkning sammenlignet med omkringliggende normalt skjoldbruskkjertelvev, tilstedeværelse av perifert kantforsterkning); (2) forsterkningsegenskaper for mistenkte lymfeknuter (homogen vs. heterogen forsterkning, tilstedeværelse av perfusjonsdefekter, barkforsterkning, forsvinnende medullær hilus); og (3) tidssekvens for forsterkning (om lesjonen/lymfeknuten forsterkes tidligere eller senere enn normalt vev). Kvantitative egenskaper ble målt ved hjelp av dedikert offline analyseprogramvare, inkludert tid til topp (TTP), toppintensitet (PI), innstrømningsstigning (WIS), utstrømningshastighet (WOR) og areal under tidsintensitetskurven (AUC-TIC) for både skjoldbruskkjertellesjonen og mistenkte lymfeknuter.

Med postoperativ patologiske resultater som gullstandard (gullstandarden for CLNM-diagnostisering og omfangsvurdering), ble pasientene delt inn i tre grupper: (1) ikke-metastasegruppe: ingen positive sentrale lymfeknuter bekreftet av patologi; (2) lavt metastaseomfang-gruppe: ≤3 positive sentrale lymfeknuter uten ekstrakapsulær utstrekning; (3) høyt metastaseomfang-gruppe: >3 positive sentrale lymfeknuter eller tilstedeværelse av ekstrakapsulær utstrekning (ekstrakapsulær utstrekning ble definert som infiltrasjon av metastatisk lymfeknutevev utenfor lymfeknutekapselen og inn i tilgrensende bløtvev). Patologisk undersøkelse ble utført av to erfarne patologer som var blindet for CEUS-resultatene, og eventuelle avvik ble løst gjennom konsensusdiskusjon.

Statistisk analyse ble utført ved hjelp av SPSS 26.0 og R 4.2.0 programvare. Først ble interobservatøravtale for kvalitative og kvantitative CEUS-egenskaper evaluert ved hjelp av kappakoeffisienten (for kvalitative egenskaper) og intraklasse korrelasjonskoeffisienten (ICC) (for kvantitative egenskaper), med kappa/ICC >0,75 som indikerer utmerket avtale. Egenskaper med utmerket interobservatøravtale ble inkludert i påfølgende analyser. Deretter ble univariat logistisk regresjonsanalyse brukt for å screene potensielle prediktorer for CLNM-omfang (dvs. sammenligning av ikke-metastase vs. metastase, og lavt vs. høyt metastaseomfang). Variabler med en P-verdi <0,1 i univariat analyse ble inkludert i multivariat logistisk regresjonsanalyse for å identifisere uavhengige prediktorer for CLNM-omfang. Basert på de uavhengige predikatorene ble en kombinert prediktiv modell konstruert, og regresjonskoeffisienten for hver prediktor ble brukt til å tildele en vekt for å generere en risikoscore for CLNM-omfang.

For å evaluere den diagnostiske effektiviteten til den kombinerte modellen, ble mottakeroperasjonskarakteristikk (ROC) kurver tegnet, og arealet under kurven (AUC) ble beregnet som primært utfallsmål. Den optimale terskelverdien for risikoscoren ble bestemt ved hjelp av Youden-indeksen (sensitivitet + spesifisitet - 1). Sekundære utfallsmål inkluderte sensitivitet, spesifisitet, positiv prediktiv verdi (PPV), negativ prediktiv verdi (NPV) og nøyaktighet, som ble beregnet basert på den optimale terskelverdien. I tillegg ble beslutningskurveanalyse (DCA) utført for å evaluere den kliniske praktiske anvendeligheten til modellen ved å kvantifisere nettofordelen av å bruke modellen til å veilede klinisk beslutningstaking sammenlignet med "behandle alle"- eller "behandle ingen"-strategier over ulike terskelsannsynligheter.

Denne studien forventes å oppnå flere nøkkelmål: først, å identifisere de mest verdifulle kvalitative og kvantitative CEUS-egenskapene for å predikere CLNM-omfang i T1N0M0 PTC; for det andre, å konstruere en pålitelig kombinert prediktiv modell basert på disse CEUS-egenskapene som kan nøyaktig skille mellom ikke-metastase, lavt metastaseomfang og høyt metastaseomfang preoperativt; for det tredje, å validere den diagnostiske effektiviteten og den kliniske anvendbarheten til modellen gjennom ROC- og DCA-analyser. Til slutt har dette prosjektet som mål å tilby et ikke-invasivt, nøyaktig og praktisk verktøy for preoperativ vurdering av CLNM-omfang hos pasienter med T1N0M0 PTC, og dermed veilede klinikere til å utarbeide mer presise og individuelle behandlingsplaner, redusere risikoen for overbehandling eller underbehandling, forbedre pasientprognose og optimalisere bruken av medisinske ressurser.