VEXUS-REA : Evaluering av ultralydparametere for venøs kongesjon hos pasienter på en medisinsk intensivavdeling (VEXUS-REA)

I) VITENSKAPELIG BEGRUNNELSE FOR FORSKNINGEN:

1. OPPSUMMERING AV KLINISKE OG IKKE-KLINISKE FORSØKSRESULTATER:

Sjokk er en vanlig årsak til innleggelse på intensivavdeling:

Ved å forårsake hypoperfusjon av vitale organer (nyrer, lever, fordøyelseskanal, hjerte) kan det føre til multiorgansvikt og død. Det er mange årsaker til sjokk, den viktigste er alvorlig infeksjon, med omtrent 49 millioner tilfeller verdenswide hvert år og omtrent 11 millioner dødsfall som kan tilskrives sjokk hvert år.

Vaskulær påfylling er nødvendig for å behandle sjokk:

Den første behandlingen for sjokk er vaskulær påfylling, som består av intravenøs administrering av en isotonisk løsning over en kort periode. I septisk sjokk anbefaler internasjonale retningslinjer injeksjon av 30 mL/kg væske så tidlig som mulig innen de første tre timene. Målet med vaskulær påfylling er å øke venstre ventrikulær systolisk ejeksjonsvolum, og dermed hjerteminuttvolum og organperfusjon.

Overdreven vaskulær påfylling er skadelig:

Imidlertid innebærer vaskulær påfylling en risiko for kongesjon i venøst system. Denne kongestive tilstanden har potensielt skadelige bivirkninger, som nå er godt etablert: intrakranielt hypertensjon og delirium, vanskeligheter ved avvenning fra mekanisk ventilasjon og overdødelighet ved akutt respiratorisk distress-syndrom, akutt nyresvikt, akutt kongestiv hepatitt, intraabdominell hypertensjon, redusert tarmmotilitet eller risiko for digestiv iskemi og bakteriell translokasjon. Hjerteeffekter er også plausible. Dette forklarer den nå godt etablerte statistiske sammenhengen mellom positiv væskebalanse og overdødelighet.

Væskeadministrasjon må derfor vurderes nøye og være sparsom. Med dette i tankene har flere forfattere nylig foreslått et konsept kjent som R.O.S.E., som deler resuscitering inn i fire distinkte faser: en Resusciteringsfase, der vaskulær påfylling utvilsomt er nødvendig; en Optimaliseringsfase, etterfulgt av en Stabiliseringsfase, der væskeadministrasjon må tilpasses for å opprettholde tilstrekkelig organperfusjon samtidig som væskeoverbelastning unngås, og en endelig Evakueringsfase, der eventuell overskuddsvæske må elimineres gjennom bruk av diuretika eller dialyse. Med andre ord handler det om å finne det riktige vinduet mellom å administrere et motgift og gift, for å sitere Paracelsus. Retningslinjene for 2021 fra Surviving Sepsis Campaign har tatt dette til etterretning, og foreslår at 'for å unngå over- og underresuscitering, bør væskeadministrasjon utover den innledende resusciteringsfasen styres av nøye overvåking av volumstatus og organperfusjon'.

Å vurdere riktig mengde vaskulær påfylling å administrere er vanskelig Flere tester, enten statiske (pulstrykksvariasjon, etc.) eller dynamiske (passiv beinløftetest), invasive (kontinuerlig hjerteminuttvolummåling) eller ikke-invasive (ekokardiografi), er for tiden tilgjengelige og deres resultater kan veilede beslutningen om å fortsette vaskulær påfylling eller ikke. Imidlertid, selv om denne vurderingen er essensiell, er den ikke tilstrekkelig alene, da kongestiv hjertesvikt kan sameksistere med preload-avhengighet, som vist i en nylig studie.

Venøs ultralyd kan oppdage overdreven vaskulær påfylling Venøs kongesjon bør derfor vurderes samtidig. Som før er et bredt spekter av verktøy tilgjengelig for dette formålet, hver med sine fordeler og begrensninger. Klinikere kan ta hensyn til nylig medisinsk historie, vektøkning, klinisk påvisning av ødem i de nedre delene av kroppen, invasiv måling av sentralt venetrykk, ekokardiografiske målinger, blodbiomarkører og radiologisk avbildning av lungene. Disse undersøkelsene, som noen ganger er kjedelige, invasive og ikke-dynamiske, har ført til utvikling av andre verktøy for måling av venøs kongesjon, som ultralyd av hovedvenene: vena cava inferior, som suprahepatiske vener (og portvenesystemet via leveren) og nyrevenene er tilknyttet, og femoralvenene, blant andre. Foreløpig arbeid har allerede etablert en sammenheng mellom spesifikke mønstre av disse venøse flytene og en kongestiv tilstand.

Verdien av venøs ultralyd for å oppdage overdreven vaskulær påfylling har blitt lite evaluert i den generelle intensivpopulasjonen, spesielt hos pasienter med akutt respiratorisk distress-syndrom Den mest omfattende studien til dags dato kombinerte flere av disse mønstrene (vena cava inferior, suprahepatisk vene, portvene og nyrevene) til en enkelt score, kalt VEXUS (Venous EXcess Ultrasound Grading System), gradert fra 0 til 3. En høy score var signifikant assosiert med en økt risiko for akutt nyresvikt i den analyserte hjertekirurgipopulasjonen. Lignende resultater ble observert etter akutt koronarsyndrom. En enkelt liten studie ble utført i den generelle intensivpopulasjonen. Denne studien evaluerte ikke spesifikt VEXUS hos pasienter med akutt respiratorisk distress-syndrom (ARDS), en tilstand ofte møtt på intensiv. ARDS har flere spesifikke egenskaper som rettferdiggjør analyse av venøs kongesjon. På den ene siden krever lunge skade tidlig deteksjon og behandling av kongestiv tilstand, en anerkjent risikofaktor for respiratorisk forverring og overdødelighet. På den annen side kan hypoksemi og dens behandling med høytrykks positivt trykk ventilasjon forårsake akutt høyrehjerte svikt, som forverrer venøs kongesjon. Til slutt, i tilfeller av refraktær hypoksemi, anbefales liggende på magen av European Society of Intensive Care Medicine etter publiseringen av den franske PROSEVA-studien. Gjennomførbarheten av å måle venøs kongesjon ved bruk av VEXUS i magenleie har ikke blitt evaluert. Analyse av femoral venøs flyt eller til og med popliteal venøs flyt kan være nyttig i denne situasjonen.

............................................................................................................................................................................................................................................................................2) OPPSUMMERING AV FORVENTEDE OG KJENTE FORDELER OG RISIKOER: Forskningsprosedyren består av en abdominal venøs ultralyd (vena cava inferior, portvene, suprahepatisk vene og nyrevene) for å beregne VEXUS-scoren, og en venøs ultralyd av nedre ekstremiteter (femoralvene og poplitealvene). Denne prosedyren vil bli utført samtidig som hjerteultralyden (ved bruk av samme utstyr), som er en rutinemessig undersøkelse.

Dette er en ikke-invasiv, ikke-strålende undersøkelse som er bevist å være trygg. Det er derfor ingen risikoer forbundet med forskningen.

Den forventede fordelen er kollektiv:

• Å bestemme fordelingen av VEXUS-scoren blant pasienter i den generelle intensivavdelingen.
• Å bestemme gjennomførbarheten av å måle VEXUS-scoren i magenleie.
• Å bestemme utviklingen av VEXUS-scoren i magenleie.
• Å bestemme korrelasjonen mellom VEXUS-scoren og femoral og popliteal venøs flyt.

I tillegg kan ultralydprotokollen som brukes muliggjøre tidlig diagnostisering av venøs trombose (suprahepatisk, portal, renal, femoral eller popliteal), og dermed bidra til å forbedre pasientbehandlingen.

• 3) BESKRIVELSE AV POPULASJONEN SOM SKAL STUDERES Alle påfølgende voksne pasienter innlagt på en medisinsk intensivavdeling (Besançon Teaching Hospital, Besançon, FRANKRIKE).
• 4) REFERANSER TIL VITENSKAPELIG LITTERATUR: BIBLIOGRAFI Se "Sitater"-feltet i "Referanser"-modulen i posten.