En ny prognostisk modell for å forutsi utfallet av pasienter med ikke-muskelinvasiv blærekreft (NMIBC)

Blære urotelialt karsinom er den vanligste kreften i urinveiene og er den 7. vanligste kreftformen hos menn og den 7. vanligste kreftformen hos kvinner. De fleste nylig diagnostiserte tilfeller av urotelkreft i blæren er ikke-muskelinvasive (NMIBC), og inkluderer stadier Ta, T1 eller Carcinoma in situ (CIS). Den første behandlingen er endoskopisk reseksjon, som tar sikte på fullstendig fjerning av alle synlige papillære lesjoner, og nøyaktig iscenesettelse av blæresvulsten. Fremtidsplanen fastsettes basert på resultatene av histopatologisk diagnose og inkluderte enten re-reseksjon eller adjuvant immunterapi.

Forekomsten av tilbakefall og progresjon til muskelinvasiv sykdom etter reseksjon av NMIBC når opp til henholdsvis 42 % og 21 %, og konkluderer med at alternative behandlinger er presserende nødvendig. Derfor er utviklingen av prognostiske modeller av ytterste betydning for å minimere langsiktig sykelighet og forbedre resultatet. De mest brukte stratifiseringssystemene er risikotabellene for European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) og scoringsmodellen The Club Urologico Espanol de Tratamiento Oncologico (CUETO). EORTC-risikotabellene er konstruert basert på 2596 pasienter diagnostisert med Ta/T1 urothelial blærekarsinom. Likevel var det lavt antall pasienter behandlet med BCG (7 %), samt umiddelbar postoperativ instillasjon av kjemoterapi (<10 %); i tillegg ble det ikke utført noen transurethral reseksjon (re-TUR) av blæren. CUETO-scoringsmodellen er bygget basert på en retrospektiv analyse av 1062 pasienter som gjennomgikk TUR av blæretumor etterfulgt av 6-måneders BCG-vedlikeholdsbehandling. Likevel var studien begrenset av de relativt gamle graderingssystemene, mangel på re-TUR eller umiddelbar intravesikal instillasjon og utilstrekkelighet for å bestemme tidspunktet for tilbakefall.

Pan et al har utviklet et prognostisk nomogram fra den retrospektive analysen av 1366 pasienter med NMIBC klassifisert i henhold til 2004 World Health Organization WHO/International Society of Urologic Pathology graderingssystem. Tilsvarende var denne studien begrenset av den retrospektive naturen, mangel på gjeldende anbefaling om umiddelbar intravesikal instillasjon og mangel på å studere andre forskjellige prognostiske faktorer. Ali-El-Dein et al har konstruert et nomogram for residiv og progresjon basert på en retrospektiv analyse av mer enn 1000 pasienter fra en enkelt institusjon. Likevel var det heterogenitet på adjuvansregimene, i tillegg ble det ikke utført re-TUR hos alle pasienter.

Nylig har Cambier et al publisert sine nomogrammer og risikostratifiseringssystemer basert på data fra 1812 pasienter med middels risiko og høyrisiko NMIBC med adjuvant BCG vedlikeholdsbehandling 1-3 år. Selv om denne studien presenterer den første prognostiske faktoranalysen hos NMIBC-pasienter som får den anbefalte 1-3 års vedlikeholds-BCG, har den flere begrensninger. Det var ingen gjentatt transuretral reseksjon hos høyrisikopasienter i løpet av studieperioden. I tillegg var det ingen sentral patologigjennomgang, og det var ingen data om øvre traktatstatus på tidspunktet for tilbakefall eller progresjon.

Selv om alle tidligere nevnte nomogrammer har vist betydelig evne til å oppdage utfallet etter transuretral reseksjon av blæretumor. Ingen av disse papirene har inkludert noen andre biologiske markører som har vist seg å forbedre prediksjonsevnen. I det siste har det blitt lagt spesiell vekt på sammenhengen mellom røyking med tilbakefall og progresjon av NMIBC. Det har vist seg at røyking ikke bare øker risikoen for tilbakefall og progresjon av sykdommen, men at nåværende og langtidsrøykere ser ut til å ha størst risiko for begge endepunktene. I tillegg har Ogihara et al vist at en positiv røykehistorie var en uavhengig prediktor for tilbakefall av NMIBC og å avstå fra røyking i 15 år eller mer reduserte risikoen for tilbakefall av tumor hos tidligere røykere, uavhengig av intensiteten eller varigheten av røyking.

Betennelse i tumormikromiljøet spiller en avgjørende rolle i spredning og overlevelse av ondartede celler gjennom forbedret angiogenese, invasjon og metastase. De underliggende mekanismene inkluderer rekruttering av T-lymfocytter, kjemokiner, aktiverte cytokiner, sekresjon av CRP og nøytrofili. I en fersk metaanalyse har Masson-Lecomte et al vist at blant forskjellige inflammatoriske prediktorer var serumnivåer av C-reaktivt protein (CRP), nøytrofil-lymfocytt-forhold (NLR) og urin- og seruminterleukinnivåer de mest prognostiske faktorene for blærekreftprognose. Videre har Kamat et al vist at et cytokinpanel hadde potensial til å identifisere pasienter med risiko for tilbakefall av tumor under BCG-behandling. I tillegg har interleukin IL-2 vist seg å være den mest prognostiske biomarkøren for respons på BCG-behandling.

I en fersk meta-analyse inkludert 15 215 pasienter, har Martin-Doyle et al vist at den høyeste risikofaktoren var dybden av invasjon i lamina propria. I tillegg var lymfovaskulær invasjon, assosiert karsinom in situ, tumorstørrelse > 3 cm og høyere alder uavhengige prediktorer for progresjon og kreftspesifikk overlevelse.

For tiden mangler alle publikasjoner som undersøker utfallet etter behandling av NMIBC flere faktorer, inkludert re-stadie TUR, vedlikeholds BCG-terapi, inkludering av andre svært prognostiske faktorer, f.eks. røyking, inflammatoriske biomarkører, dybde av lamina-invasjon. Derfor er denne protokollen konstruert for å kombinere alle klinisk rimelige biomarkører til en prognostisk modell for å forutsi utfallet etter NMIBC.