Un nuevo modelo de pronóstico para predecir el resultado de los pacientes con cáncer de vejiga sin invasión muscular (NMIBC)

El carcinoma urotelial de vejiga es el cáncer más común del tracto urinario y es el séptimo cáncer más común en hombres y el séptimo cáncer más común en mujeres. La mayoría de los casos recién diagnosticados de cáncer urotelial de la vejiga no son músculo invasivos (NMIBC) e incluyen los estadios Ta, T1 o Carcinoma in situ (CIS). El manejo inicial es la resección endoscópica, con el objetivo de la extirpación completa de todas las lesiones papilares visibles y la estadificación precisa del tumor vesical. El plan futuro se determina con base en los resultados del diagnóstico histopatológico e incluye resección o inmunoterapia adyuvante.

La incidencia de recurrencia y progresión a enfermedad músculo invasiva tras la resección de CVNMI alcanza hasta el 42 % y el 21 %, respectivamente, concluyendo que se requieren urgentemente tratamientos alternativos. Por lo tanto, el desarrollo de modelos pronósticos es de suma importancia para minimizar la morbilidad a largo plazo y mejorar el resultado. Los sistemas de estratificación más utilizados son las tablas de riesgo de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC) y el modelo de puntuación del Club Urológico Español de Tratamiento Oncológico (CUETO). Las tablas de riesgo de la EORTC se han construido a partir de 2596 pacientes diagnosticados de carcinoma urotelial de vejiga Ta/T1. Sin embargo, hubo bajo número de pacientes tratados con BCG (7%), así como instilación de quimioterapia en el postoperatorio inmediato (<10%); además, no se realizó una resección transuretral de segunda vista (re-TUR) de la vejiga. El modelo de puntuación CUETO se ha construido sobre la base de un análisis retrospectivo de 1.062 pacientes sometidos a RTU de tumor vesical seguidos de una terapia de mantenimiento con BCG de 6 meses. Sin embargo, el estudio estuvo limitado por los sistemas de clasificación relativamente antiguos, la falta de re-TUR o instilación intravesical inmediata y la inadecuación para determinar el momento de la recurrencia.

Pan et al desarrollaron un nomograma de pronóstico a partir del análisis retrospectivo de 1366 pacientes con TVNMI clasificados según el sistema de clasificación de la Organización Mundial de la Salud OMS/Sociedad Internacional de Patología Urológica de 2004. De manera similar, este estudio estuvo limitado por la naturaleza retrospectiva, la falta de las recomendaciones actuales de instilación intravesical inmediata y la falta de estudio de otros factores pronósticos diferentes. Ali-El-Dein et al han construido un nomograma para recurrencia y progresión basado en un análisis retrospectivo de más de 1000 pacientes de una sola institución. Sin embargo, hubo heterogeneidad en los regímenes adyuvantes, además, no se realizó re-RTU en todos los pacientes.

Recientemente, Cambier et al han publicado sus nomogramas y sistemas de estratificación de riesgo basados ​​en datos de 1812 pacientes con TVNMI de riesgo intermedio y riesgo alto con terapia adyuvante de mantenimiento con BCG de 1 a 3 años. Aunque este estudio presenta el primer análisis del factor pronóstico en pacientes con TVNMI que reciben el BCG de mantenimiento de 1 a 3 años actualmente recomendado, tiene varias limitaciones. No hubo resección transuretral repetida en pacientes de alto riesgo durante el período de estudio. Además, no hubo una revisión patológica central y no hubo datos sobre el estado del tracto superior en el momento de la recurrencia o la progresión.

Aunque todos los nomogramas mencionados anteriormente han demostrado una capacidad significativa para detectar el resultado después de la resección transuretral de un tumor vesical. Ninguno de estos documentos ha incluido ningún otro marcador biológico que haya demostrado mejorar la capacidad predictiva. Recientemente, se ha puesto especial énfasis en la relación del tabaquismo con la recurrencia y progresión del CVNMI. Se ha demostrado que fumar no solo aumenta el riesgo de recurrencia y progresión de la enfermedad, sino que también los fumadores actuales y empedernidos parecen tener el mayor riesgo para ambos criterios de valoración. Además, Ogihara et al. demostraron que un antecedente de tabaquismo positivo era un predictor independiente de la recurrencia del TVNMI y que abstenerse de fumar durante 15 años o más redujo el riesgo de recurrencia del tumor en exfumadores, independientemente de la intensidad o la duración del tabaquismo.

La inflamación en el microambiente tumoral juega un papel crucial en la proliferación y supervivencia de las células malignas a través de una mayor angiogénesis, invasión y metástasis. Los mecanismos subyacentes incluyen el reclutamiento de linfocitos T, quimiocinas, citocinas activadas, secreción de PCR y neutrofilia. En un metaanálisis reciente, Masson-Lecomte et al. demostraron que entre los diferentes predictores inflamatorios, los niveles séricos de proteína C reactiva (PCR), la proporción de neutrófilos a linfocitos (NLR) y los niveles de interleucina urinaria y sérica fueron los factores más pronósticos. para el pronóstico del cáncer de vejiga. Además, Kamat et al han demostrado que un panel de citocinas tiene el potencial de identificar pacientes con riesgo de recurrencia del tumor durante el tratamiento con BCG. Además, se ha demostrado que la interleucina IL-2 es el biomarcador de mejor pronóstico para la respuesta a la terapia con BCG.

En un metanálisis reciente que incluyó a 15 215 pacientes, Martin-Doyle et al. demostraron que el factor de riesgo de mayor impacto fue la profundidad de la invasión en la lámina propia. Además, la invasión linfovascular, el carcinoma in situ asociado, el tamaño del tumor > 3 cm y la edad avanzada fueron predictores independientes de progresión y supervivencia específica del cáncer.

Actualmente, todas las publicaciones que investigan el resultado después del tratamiento de NMIBC carecen de varios factores, incluida la RTU de reestadificación, la terapia de mantenimiento con BCG, la inclusión de otros factores de alto pronóstico, p. tabaquismo, biomarcadores inflamatorios, profundidad de invasión de la lámina. Por lo tanto, este protocolo se construye para combinar todos los biomarcadores clínicamente asequibles en un modelo de pronóstico para predecir el resultado después de NMIBC.