Új prognosztikai modell a nem izominvazív hólyagrákban (NMIBC) szenvedő betegek kimenetelének előrejelzésére

A húgyhólyag uroteliális karcinóma a húgyutak leggyakoribb rákja, és a 7. leggyakoribb rák férfiaknál és a 7. leggyakoribb rák a nőknél. A legtöbb újonnan diagnosztizált húgyhólyagrák esete nem izominvazív (NMIBC), beleértve a Ta, T1 vagy Carcinoma in situ (CIS) stádiumokat. A kezdeti kezelés endoszkópos reszekció, amelynek célja az összes látható papilláris elváltozás teljes eltávolítása, és a hólyagdaganat pontos stádiumának meghatározása. A jövőbeni tervet a kórszövettani diagnózis eredményei alapján határozzák meg, és vagy reszekciót vagy adjuváns immunterápiát tartalmaz.

Az NMIBC reszekcióját követően a recidíva és az izominvazív betegség progressziója eléri a 42%-ot, illetve a 21%-ot, ami arra a következtetésre jut, hogy sürgősen alternatív kezelésekre van szükség. Ezért a prognosztikai modellek kidolgozása rendkívül fontos a hosszú távú morbiditás minimalizálása és az eredmény javítása érdekében. A leggyakrabban használt rétegződési rendszerek az Európai Rákkutatási és Kezelési Szervezet (EORTC) kockázati táblázatai és a The Club Urologico Espanol de Tratamiento Oncologico (CUETO) pontozási modellje. Az EORTC kockázati táblázatait 2596 Ta/T1 uroteliális hólyagkarcinómával diagnosztizált beteg alapján állították össze. Ennek ellenére alacsony volt a BCG-vel kezelt betegek száma (7%), valamint a kemoterápia azonnali posztoperatív instillációja (<10%); ezen kívül nem végeztek másodlagos transzuretrális reszekciót (re-TUR) a hólyagból. A CUETO pontozási modellt 1062, hólyagdaganat TUR-n esett át, majd 6 hónapos BCG fenntartó kezelésen átesett beteg retrospektív elemzése alapján építettük fel. Mindazonáltal a vizsgálatot korlátozták a viszonylag régi osztályozási rendszerek, a re-TUR vagy az azonnali intravesicalis instilláció hiánya, valamint a kiújulás időpontjának meghatározásához való elégtelenség.

Pan és munkatársai prognosztikai nomogramot dolgoztak ki 1366 NMIBC-ben szenvedő beteg retrospektív elemzéséből, amelyeket a WHO/International Society of Urologic Pathology 2004-es osztályozási rendszere szerint osztályoztak. Hasonlóképpen, ezt a vizsgálatot korlátozta a retrospektív jelleg, az azonnali intravesicalis instilláció jelenlegi ajánlásainak hiánya, valamint más, különböző prognosztikai tényezők tanulmányozásának hiánya. Ali-El-Dein és munkatársai egyetlen intézményből származó több mint 1000 beteg retrospektív elemzése alapján összeállítottak egy nomogramot a kiújulásra és progresszióra. Mindazonáltal heterogenitás volt tapasztalható az adjuváns kezelések között, ráadásul nem minden betegnél végeztek re-TUR-t.

A közelmúltban Cambier és munkatársai közzétették nomogramjaikat és kockázati rétegződési rendszereiket 1812 közepes kockázatú és magas kockázatú NMIBC-ben szenvedő, adjuváns BCG-fenntartó terápiával 1-3 éves beteg adatai alapján. Bár ez a tanulmány bemutatja az első prognosztikai faktoranalízist olyan NMIBC-betegeknél, akik a jelenleg javasolt 1-3 éves fenntartó BCG-t kapják, ennek számos korlátja van. A nagy kockázatú betegeknél nem volt ismételt transzuretrális reszekció a vizsgálati időszak alatt. Ezenkívül nem volt központi patológiai áttekintés, és nem voltak adatok a felső traktus állapotáról a kiújulás vagy progresszió idején.

Bár az összes korábban említett nomogram szignifikáns képességet mutatott a hólyagdaganat transzuretrális reszekciója utáni kimenetel kimutatására. E dokumentumok egyike sem tartalmazott semmilyen más biológiai markert, amely bizonyítottan javítaná az előrejelzési képességet. Az utóbbi időben különös hangsúlyt fektettek a dohányzás és az NMIBC kiújulása és progressziója közötti kapcsolatra. Kimutatták, hogy a dohányzás nemcsak a betegség kiújulásának és progressziójának kockázatát növeli, hanem úgy tűnik, hogy mindkét végpont tekintetében a jelenlegi és erősen dohányzók vannak kitéve a legnagyobb kockázatnak. Ezenkívül Ogihara és munkatársai kimutatták, hogy a pozitív dohányzási anamnézis független előrejelzője volt az NMIBC kiújulásának, és a dohányzástól való 15 éves vagy annál hosszabb ideig tartó tartózkodás csökkentette a daganatok kiújulásának kockázatát a korábbi dohányosoknál, függetlenül a dohányzás intenzitásától vagy időtartamától.

A tumor mikrokörnyezetének gyulladása döntő szerepet játszik a rosszindulatú sejtek proliferációjában és túlélésében a fokozott angiogenezis, invázió és metasztázis révén. A mögöttes mechanizmusok közé tartozik a T-limfociták, kemokinek, aktivált citokinek toborzása, a CRP szekréciója és a neutrofilia. Egy közelmúltbeli metaanalízisben Masson-Lecomte és munkatársai kimutatták, hogy a különböző gyulladásos prediktorok közül a C-reaktív protein (CRP) szérumszintje, a neutrofil-limfociták aránya (NLR), valamint a vizelet és a szérum interleukin szintje volt a leginkább prognosztikai tényező. a hólyagrák prognózisához. Továbbá Kamat és munkatársai kimutatták, hogy egy citokin panel képes azonosítani azokat a betegeket, akiknél fennáll a daganat kiújulásának kockázata a BCG-kezelés során. Ezenkívül az interleukin IL-2 a BCG-terápiára adott válasz leginkább prognosztikai biomarkere.

Egy közelmúltbeli metaanalízisben, amely 15 215 beteget vont be, Martin-Doyle és munkatársai kimutatták, hogy a legnagyobb kockázati tényező a lamina propriába való behatolás mélysége volt. Ezenkívül a limfovaszkuláris invázió, a kapcsolódó karcinóma in situ, a tumor mérete > 3 cm és az idősebb kor független előrejelzője volt a progressziónak és a rákspecifikus túlélésnek.

Jelenleg minden, az NMIBC kezelés utáni kimenetelét vizsgáló publikáció számos tényezőt hiányol, beleértve a TUR újrastádiumát, a fenntartó BCG-terápiát, más, erősen prognosztikai tényezőket, pl. dohányzás, gyulladásos biomarkerek, lamina invázió mélysége. Ezért ezt a protokollt úgy alakították ki, hogy az összes klinikailag megfizethető biomarkert egy prognosztikai modellben kombinálja az NMIBC utáni kimenetel előrejelzésére.