Nový prognostický model pro predikci výsledku pacientů s nesvalovou invazivní rakovinou močového měchýře (NMIBC)

Uroteliální karcinom močového měchýře je nejčastějším zhoubným nádorem močových cest a je 7. nejčastějším zhoubným nádorem u mužů a 7. nejčastějším zhoubným nádorem u žen. Většina nově diagnostikovaných případů uroteliálního karcinomu močového měchýře je neinvazivní (NMIBC) a zahrnuje stadia Ta, T1 nebo Carcinoma in situ (CIS). Prvotní léčbou je endoskopická resekce, jejímž cílem je úplné odstranění všech viditelných papilárních lézí a přesné stanovení stadia tumoru močového měchýře. Plán do budoucna je stanoven na základě výsledků histopatologické diagnostiky a zahrnuje buď resekci nebo adjuvantní imunoterapii.

Incidence recidivy a progrese do svalového invazivního onemocnění po resekci NMIBC dosahuje až 42 %, resp. 21 %, což vede k závěru, že je naléhavě nutná alternativní léčba. Proto je vývoj prognostických modelů zásadní pro minimalizaci dlouhodobé morbidity a zlepšení výsledku. Nejčastěji používanými stratifikačními systémy jsou tabulky rizik Evropské organizace pro výzkum a léčbu rakoviny (EORTC) a skórovací model The Club Urologico Espanol de Tratamiento Oncologico (CUETO). Tabulky rizik EORTC byly sestaveny na základě 2596 pacientů s diagnózou Ta/T1 uroteliálního karcinomu močového měchýře. Přesto byl nízký počet pacientů léčených BCG (7 %), stejně jako okamžitá pooperační instilace chemoterapie (<10 %); navíc nebyla provedena žádná druhá pohledová transuretrální resekce (re-TUR) močového měchýře. Skórovací model CUETO byl sestaven na základě retrospektivní analýzy 1 062 pacientů, kteří podstoupili TUR tumoru močového měchýře a následně 6měsíční udržovací léčbu BCG. Studie však byla omezena relativně starými systémy hodnocení, chybějící re-TUR nebo okamžitou intravezikální instilací a nedostatečností pro stanovení doby recidivy.

Pan a kol. vyvinuli prognostický nomogram z retrospektivní analýzy 1366 pacientů s NMIBC klasifikovaných podle klasifikačního systému Světové zdravotnické organizace WHO/Mezinárodní společnosti pro urologické patologie z roku 2004. Podobně byla tato studie omezena retrospektivní povahou, nedostatkem současných doporučení okamžité intravezikální instilace a nedostatkem studia jiných různých prognostických faktorů. Ali-El-Dein et al zkonstruovali nomogram pro recidivu a progresi na základě retrospektivní analýzy více než 1000 pacientů z jedné instituce. Přesto existovala heterogenita adjuvantních režimů, navíc nebyla provedena re-TUR u všech pacientů.

Nedávno Cambier et al publikovali své nomogramy a systémy rizikové stratifikace založené na údajích od 1812 pacientů se středním rizikem a vysokým rizikem NMIBC s adjuvantní udržovací terapií BCG po dobu 1–3 let. Ačkoli tato studie představuje první analýzu prognostických faktorů u pacientů s NMIBC, kteří dostávali v současnosti doporučenou 1-3letou udržovací BCG, má několik omezení. Během sledovaného období nedošlo k žádné opakované transuretrální resekci u vysoce rizikových pacientů. Kromě toho neexistoval žádný centrální patologický přehled a nebyly k dispozici žádné údaje o stavu horního traktu v době recidivy nebo progrese.

Ačkoli všechny dříve uvedené nomogramy prokázaly významnou schopnost detekce výsledku po transuretrální resekci tumoru močového měchýře. Žádná z těchto prací nezahrnuje žádné další biologické markery, u kterých bylo prokázáno, že zlepšují prediktivní schopnost. V poslední době je zvláštní důraz kladen na vztah mezi kouřením a recidivou a progresí NMIBC. Ukázalo se, že kouření nejen zvyšuje riziko recidivy a progrese onemocnění, ale také se zdá, že současní a těžcí dlouhodobí kuřáci jsou v obou koncových bodech vystaveni největšímu riziku. Kromě toho Ogihara et al prokázali, že pozitivní kuřácká anamnéza byla nezávislým prediktorem recidivy NMIBC a zdržení se kouření po dobu 15 let nebo déle snížilo riziko recidivy nádoru u bývalých kuřáků bez ohledu na intenzitu nebo délku kouření.

Zánět v mikroprostředí nádoru hraje klíčovou roli v proliferaci a přežití maligních buněk prostřednictvím zvýšené angiogeneze, invaze a metastáz. Základní mechanismy zahrnují nábor T lymfocytů, chemokiny, aktivované cytokiny, sekreci CRP a neutrofilii. V nedávné metaanalýze Masson-Lecomte et al prokázali, že mezi různými prediktory zánětu byly nejprognostičtějšími faktory sérové ​​hladiny C-reaktivního proteinu (CRP), poměr neutrofilů k lymfocytům (NLR) a hladiny interleukinu v moči a séru. pro prognózu rakoviny močového měchýře. Kromě toho Kamat et al prokázali, že panel cytokinů měl potenciál pro identifikaci pacientů s rizikem recidivy nádoru během léčby BCG. Navíc se ukázalo, že interleukin IL-2 je nejprognostičtějším biomarkerem odpovědi na BCG terapii.

V nedávné metaanalýze zahrnující 15 215 pacientů Martin-Doyle et al prokázali, že nejvyšším rizikovým faktorem dopadu byla hloubka invaze do lamina propria. Kromě toho lymfovaskulární invaze, asociovaný karcinom in situ, velikost tumoru > 3 cm a vyšší věk byly nezávislými prediktory progrese a přežití specifického pro rakovinu.

V současné době všechny publikace zkoumající výsledek po léčbě NMIBC postrádají několik faktorů včetně re-stagingu TUR, udržovací BCG terapie, zahrnutí dalších vysoce prognostických faktorů, např. kouření, zánětlivé biomarkery, hloubka invaze laminy. Proto je tento protokol konstruován tak, aby kombinoval všechny klinicky dostupné biomarkery do prognostického modelu pro predikci výsledku po NMIBC.