Acinetobacter Baumannii-relatert osteomyelitt: klinisk og epidemiologisk karakterisering

INNLEDNING Acinetobacter baumannii er et opportunistisk patogen som har blitt stadig viktigere de siste årene som årsak til sykehusinfeksjoner (1,2). Ventilator-assosiert lungebetennelse, sentrallinje-assosiert blodstrøminfeksjon og bein- og bløtvevsinfeksjon sekundært til åpne frakturer er blant tilstandene som er mest assosiert med dette middelet.

Oppmerksomheten trekkes ikke bare til den økende forekomsten av dette midlet de siste årene, men også til den raske forverringen av dets mottakelighet for antimikrobielle midler, inkludert karbapenemer. Blant de slående egenskapene til denne arten er dens høye kapasitet til å utvikle antimikrobiell resistens. De viktigste resistenstypene er for det første egenresistens knyttet til assosiasjonen mellom redusert permeabilitet av den ytre membranen og konstitutivt uttrykk for efflukspumper; og for det andre, tilegnelse av genetiske elementer, som kan være resistensgener eller innsettingselementer som, i assosiasjon med kromosomegenene til denne bakterien, kan utløse ekspresjon av resistens og stor evne til å overleve i miljøet, som vanligvis er relatert til produksjon av biofilm (7). Alle disse egenskapene har blitt korrelert med fremveksten av multiresistente og pan-resistente stammer av A. baumannii. Få terapeutiske alternativer er tilgjengelige for behandling av pan-resistente stammer: Kolistin og tigecyklin har blitt brukt, men resistens mot disse alternativene dukker ofte opp i klinisk praksis. Tatt i betraktning det faktum at færre nye antimikrobielle midler blir validert og introdusert i klinisk praksis, blir den økende prevalensen av isolater med disse høye nivåene av resistens et spørsmål om økende bekymring. Den tidligere rike strømmen av tilførsel av nye antibiotika med stadig bredere spekter har vist seg å være en ikke-fornybar ressurs.

Visse risikofaktorer har også blitt korrelert med forekomst av A. baumannii. De viktigste er langvarig sykehusinnleggelse på intensivavdelinger og bruk av invasivt utstyr. En annen viktig risikofaktor er alvorlige traumer: A. baumannii er assosiert med invasive infeksjoner, inkludert osteomyelitt etter reduksjon av åpne brudd. Studier som inkluderte militært personell og sivile involvert i de siste konfliktene i Irak og Afghanistan har vist høy forekomst av A. baumannii som årsaksmiddel i tilfeller av osteomyelitt sekundært til traumatiske skader. I Brasil viste også en retrospektiv studie som analyserte 101 tilfeller av osteomyelitt på grunn av Gram-negative basiller at A. baumannii var det nest mest utbredte middelet, og viste en høy profil av antimikrobiell resistens, spesielt mot karbapenemer.

Ved Institute of Orthopetics and Traumatology, Hospital das Clínicas, University of São Paulo, et brasiliansk referansesenter som gir omsorg for ortopediske tilfeller med høy kompleksitet, ble 241 tilfeller av osteomyelitt relatert til A. baumannii behandlet mellom 2007 og 2014. Alle tilfellene hadde mikrobiologisk bekreftelse, med positive kulturer av beinvev.

MÅL

1. Klinisk og epidemiologisk karakterisering av 241 tilfeller av osteomyelitt relatert til A. baumannii som ble innlagt ved Institutt for ortopedi og traumatologi, Hospital das Clínicas, Universitetet i São Paulo;
2. For å beskrive den antimikrobielle følsomhetsprofilen til isolerte A. baumannii-stammer;
3. For å evaluere pasientenes utfall (remisjon, tilbakefall, amputasjon av lemmer eller død) i henhold til den antimikrobielle behandlingen som brukes, inkludert tigecyklin.
4. For å sammenligne effekt- og sikkerhetsprofiler for tigecyklin, kolistin og ampicillin-sulbaktan blant pasienter med karbapenem-resistent A. baumannii-relatert osteomyelitt.

METODER Denne studien vil inkludere data om alle 241 pasienter med A. baumannii-relatert osteomyelitt innlagt ved vår institusjon fra 2007 til 2014. I henhold til institusjonens protokoll ble diagnosen osteomyelitt basert på klinisk historie, smittsomme tegn og symptomer og positiv dyrking av benvev for A. baumannii. Benprøver ble tatt fra biopsifragmenter identifisert som bein eller medullært kanalvev (kortikalt ben og medullærkanalaspirater) oppnådd gjennom kirurgiske prosedyrer. Alle prøver ble sendt til mikrobiologilaboratoriet i tioglykolatdyrkingsmedium. Den første avlesningen ble gjort 24 timer etter at inkubasjonen startet, og hvis prøvene viste bakterievekst, ble materialet sådd i blodagar og MacConkey-agarmedier. Det ble også utført bakterioskopiske undersøkelser. Deretter ble gramnegative bakterier identifisert ved hjelp av Vitek. Ikke-fermenterende og Gram-positive bakterier ble identifisert manuelt og en følsomhetstest ble utført ved bruk av diskdiffusjon. De minste hemmende konsentrasjonene ble frigitt i henhold til CLSI-kriteriene.

Følgende variabler vil bli samlet inn og analysert for klinisk karakterisering og utfallsevaluering:

• Kjønn;
• Alder;
• Berørte bein;
• Tidspunkt for sykdomssymptomer frem til sykehusinnleggelse;
• Osteomyelitt-relaterte symptomer;
• Tidligere antimikrobiell bruk (før A. baumannii-positiv kultur);
• Klassifisering av osteomyelitt (i henhold til Waldwogels system);
• Tilstedeværelse av komorbiditeter (diabetes mellitus, aktiv neoplasi, HIV-infeksjon, intravenøs bruk av medikamenter, røyking, perifer venøs/arteriell sykdom, alkoholisme, åpent brudd, tidligere ortopedisk kirurgi, immunosuppressive tilstander);
• ASA-score;
• A. baumannii følsomhetsprofil;
• Antimikrobielle legemidler foreskrevet for A. baumannii-relatert infeksjon;
• Antimikrobielle legemidler foreskrevet for samtidige infeksjoner;
• Antimikrobielle bivirkninger;
• Kreatininevolusjon etter A. baumannii-relatert infeksjonsbehandling;
• ESR, HLR og hemogramutvikling etter A. baumannii-relatert infeksjonsbehandling;
• AST- og ALT-utvikling etter A. baumannii-relatert infeksjonsbehandling;
• Radiologisk utvikling av berørt bein etter A. baumannii-relatert infeksjonsbehandling;
• Utfall 6 måneder etter A. baumannii-relatert infeksjonsbehandling (sykdomsremisjon, amputasjon av det berørte lemmet, tilbakefall av infeksjon, død og tap til oppfølging). Sykdomsremisjon vil bli definert som fravær av tegn på infeksjon ved slutten av oppfølgingsperioden.

Dataanalyse vil være beskrivende for alle ovennevnte variabler blant de 241 pasientene med A. baumanni-relatert osteomyelitt. Blant de med infeksjon relatert til karbapenem-resistente isolater, vil variablene angående sikkerhet og effekt av valgt antimikrobielt regime, colistin, ampicillin-sulbaktan eller tigeciclyne (antimikrobielle-relaterte bivirkninger; kreatininevolusjon; ESR, HLR og hemogram chievolution bli sammenlignet med -kvadrattest eller Fishers eksakte test for kategoriske variabler og ANOVA-test for kontinuerlige variabler. Radiologiske variabler og utfall vil bli sammenlignet ved hjelp av kjikvadrattest eller Fishers eksakte test.