Acinetobacter Baumannii-relaterad osteomyelit: klinisk och epidemiologisk karakterisering

INTRODUKTION Acinetobacter baumannii är en opportunistisk patogen som har blivit allt viktigare under de senaste åren som orsak till sjukhusinfektioner (1,2). Ventilatorassocierad lunginflammation, centrallinjeassocierad blodomloppsinfektion och ben- och mjukdelsinfektion sekundärt till öppna frakturer är bland de tillstånd som är mest förknippade med detta medel.

Uppmärksamhet dras inte bara till den ökande förekomsten av detta medel under de senaste åren utan också till den snabba försämringen av dess känslighet för antimikrobiella medel, inklusive karbapenemer. Bland de slående egenskaperna hos denna art är dess höga förmåga att utveckla antimikrobiell resistens. De viktigaste typerna av resistans är för det första inre resistans relaterad till sambandet mellan minskad permeabilitet hos det yttre membranet och konstitutivt uttryck av effluxpumpar; och för det andra, förvärv av genetiska element, som kan vara resistensgener eller insättningselement som, i förening med kromosomala gener från denna bakterie, kan utlösa uttryck av resistens och stor förmåga att överleva i miljön, vilket vanligtvis är relaterat till produktion av biofilm (7). Alla dessa egenskaper har korrelerats med uppkomsten av multiresistenta och pan-resistenta stammar av A. baumannii. Få terapeutiska alternativ finns tillgängliga för att behandla pan-resistenta stammar: kolistin och tigecyklin har använts, men resistens mot dessa alternativ uppstår ofta i klinisk praxis. Med hänsyn till det faktum att färre nya antimikrobiella medel valideras och introduceras i klinisk praxis, blir den växande prevalensen av isolat med dessa höga nivåer av resistens en fråga av ökande oro. Det tidigare rikliga flödet av tillhandahållande av nya antibiotika med ett allt bredare spektrum har visat sig vara en icke-förnybar resurs.

Vissa riskfaktorer har också korrelerats med förekomsten av A. baumannii. De viktigaste är långvarig sjukhusvistelse på intensivvårdsavdelningar och användning av invasiva apparater. En annan viktig riskfaktor är allvarliga trauman: A. baumannii är associerad med invasiva infektioner, inklusive osteomyelit efter minskning av öppen fraktur. Studier som inkluderade militär personal och civila involverade i de senaste konflikterna i Irak och Afghanistan har visat hög förekomst av A. baumannii som orsakande agens i fall av osteomyelit sekundärt till traumatiska skador. I Brasilien visade en retrospektiv studie som analyserade 101 fall av osteomyelit på grund av Gram-negativa baciller att A. baumannii var det näst vanligaste medlet och visade en hög profil av antimikrobiell resistens, särskilt mot karbapenemer.

Vid Institute of Orthopetics and Traumatology, Hospital das Clínicas, University of São Paulo, ett brasilianskt referenscenter som ger vård för ortopediska fall med hög komplexitet, behandlades 241 fall av osteomyelit relaterade till A. baumannii mellan 2007 och 2014. Alla fall hade mikrobiologisk bekräftelse, med positiva odlingar av benvävnad.

MÅL

1. Klinisk och epidemiologisk karakterisering av 241 fall av osteomyelit relaterade till A. baumannii som togs in vid Institutet för ortopedi och traumatologi, Hospital das Clínicas, University of São Paulo;
2. För att beskriva den antimikrobiella känslighetsprofilen för isolerade stammar av A. baumannii;
3. Att utvärdera patienternas resultat (remission, återfall, amputation av extremiteter eller död) enligt den antimikrobiella behandlingen som används, inklusive tigecyklin.
4. Att jämföra effekt- och säkerhetsprofiler för tigecyklin, kolistin och ampicillin-sulbaktan bland patienter med karbapenemresistent A. baumannii-relaterad osteomyelit.

METODER Denna studie kommer att inkludera data om alla 241 patienter med A. baumannii-relaterad osteomyelit som tagits in på vår institution från 2007 till 2014. Enligt institutionens protokoll baserades diagnosen osteomyelit på klinisk historia, infektiösa tecken och symtom och positiv odling av benvävnad för A. baumannii. Benprover erhölls från biopsifragment identifierade som ben eller märgkanalvävnad (kortikalt ben och märgkanalaspirat) erhållna genom kirurgiska procedurer. Alla prover skickades till det mikrobiologiska laboratoriet i tioglykolatodlingsmedium. Den första avläsningen gjordes 24 timmar efter att inkubationen startade och om proverna visade bakterietillväxt såddes materialet i blodagar och MacConkey-agarmedia. Bakterioskopiska undersökningar gjordes också. Därefter identifierades gramnegativa bakterier med hjälp av Vitek. Icke-fermenterande och grampositiva bakterier identifierades manuellt och ett känslighetstest utfördes med diskdiffusion. De minsta hämmande koncentrationerna släpptes i enlighet med CLSI-kriterierna.

Följande variabler kommer att samlas in och analyseras för klinisk karakterisering och utvärdering av resultat:

• Kön;
• Ålder;
• Angripna ben;
• Tid för sjukdomssymtom fram till sjukhusinläggning;
• Osteomyelit-relaterade symtom;
• Tidigare antimikrobiell användning (före A. baumannii-positiv odling);
• Klassificering av osteomyelit (enligt Waldwogels system);
• Förekomst av komorbiditeter (diabetes mellitus, aktiv neoplasi, HIV-infektion, intravenös droganvändning, rökning, perifer venös/artärsjukdom, alkoholism, öppen fraktur, tidigare ortopedisk kirurgi, immunosuppressiva tillstånd);
• ASA poäng;
• A. baumannii mottaglighetsprofil;
• Antimikrobiella läkemedel förskrivna för A. baumannii-relaterad infektion;
• Antimikrobiella läkemedel förskrivna för samtidiga infektioner;
• Antimikrobiella relaterade biverkningar;
• Kreatininutveckling efter A. baumannii-relaterad infektionsbehandling;
• ESR, HLR och hemogramutveckling efter A. baumannii-relaterad infektionsbehandling;
• AST- och ALT-utveckling efter A. baumannii-relaterad infektionsbehandling;
• Radiologisk utveckling av påverkat ben efter A. baumannii-relaterad infektionsbehandling;
• Resultat 6 månader efter A. baumannii-relaterad infektionsbehandling (sjukdomsremission, amputation av den drabbade extremiteten, infektionsåterfall, död och förlust till uppföljning). Sjukdomsremission kommer att definieras som frånvaro av tecken på infektion i slutet av uppföljningsperioden.

Dataanalys kommer att vara beskrivande för alla ovan nämnda variabler bland de 241 patienterna med A. baumanni-relaterad osteomyelit. Bland de med infektion relaterad till karbapenemresistenta isolat kommer variablerna som rör säkerhet och effekt av vald antimikrobiell regim, colistin, ampicillin-sulbaktan eller tigeciclyne (antimikrobiella relaterade biverkningar; kreatininutveckling; ESR, HLR och hemogram chievolution att jämföras med -kvadrattest eller Fishers exakta test för kategoriska variabler och ANOVA-test för kontinuerliga variabler. Radiologiska variabler och utfall kommer att jämföras med hjälp av chi-kvadrattest eller Fishers exakta test.