Ekstern ventrikulær drenplassering Stealth Study

Plassering av ekstern ventrikkeldren (EVD) utføres svært ofte i nevrokirurgisk praksis. EVD-er brukes oftest for å overvåke intrakranielt trykk og avlede cerebrospinalvæske (CSF) hos pasienter med økt intrakranielt trykk. Patologier der EVD er oftest nødvendig inkluderer hydrocephalus, malignitet og/eller traumer. EVD-er er oftest plassert ved sengekanten ved å bruke eksterne anatomiske landemerker for å lede kateteret inn i frontalhornet til den ipsilaterale laterale ventrikkelen. EVDer er ofte plassert på grunn av akutt nevrologisk kompromiss og krever rettidig innsetting. Dette kan øke den tilhørende risikoen og føre til komplikasjoner.

Nøyaktig kateterplassering er avgjørende for å oppnå effektiv ekstern CSF-drenering uten komplikasjoner eller okklusjon/svikt av kateteret. Kateterplassering utføres oftest via frihåndstilnærming ved bruk av eksterne anatomiske landemerker for å hjelpe til med å identifisere plasseringen av den laterale ventrikkelen i hjernen uten hjelp av bildediagnostikk. Riktig identifikasjon av ventriklene ved avbildning før prosedyren, kirurgens ferdigheter og estimering av patologiske forstyrrelser til normal plassering av ventriklene er alle faktorer som er med på å lykkes med kateterplassering. Det kreves ofte flere pasninger. Nøyaktigheten fra frihåndsteknikken har blitt rapportert å variere fra 40 til 98 prosent. En veldig grunnleggende karakterskala er utviklet for å vurdere plassering, men inkluderer ikke elementer som antall beståtte frem til vellykket plassering og tilstedeværelse av blødning etter plassering eller andre nevrologiske komplikasjoner. Et økt antall passeringer øker risikoen for blødning etter plassering og kan skade hjernen. Det er rapportert om blødning etter kateterplassering med hastigheter fra 0,2 til 41 prosent.

Gjeldende metoder for EVD-plassering kompenserer ikke for overfladiske hjernekar eller patologi som kan endre den intrakranielle anatomien som traumer, blødninger eller masselesjoner. Noen studier har forsøkt å bruke CTA-avbildning for å identifisere intrakranielle kar i et forsøk på å unngå dem under plassering.

Bildeveiledning er et verktøy som brukes veldig ofte for plassering av EVD-er og shunter i operasjonssalen. AxiEM Stealth er en ikke-invasiv bildelokaliseringsmodalitet som registrerer en CT eller MR til den enkelte pasients ansikts- og hodebunnsanatomi. En sonde kan deretter brukes til å identifisere, i sanntid, den underliggende anatomien og banene. Denne avbildningsveiledningen kan forbedre nøyaktigheten av EVD-plassering.

Denne studien vil sammenligne gjeldende standard for omsorg for frihåndsplassering av eksterne ventrikkelkatetre ved sengen med plassering av EVD-katetre med AxiEM Stealth bildeveiledning. Nøyaktighet av tuppen av kateteret, forekomst av blødning etter plassering, antall passeringer som kreves for CSF-strøm, ventrikkeldiameter, katetertilstopping/-svikt, tid som kreves for plassering, pasientdemografi og andre sekundære utfallsmål som Glasgow Outcome Scale ( GOS) og Modified Rankin Score (MRS) vil bli samlet inn. Hypotesen er at bildestyrt EVD-kateterplassering vil forbedre nøyaktigheten, redusere antall hjerneoverskridelser og redusere komplikasjoner ved EVD-plassering.

Hva utgjør et eksternt ventrikkeldren og hvordan fungerer det? Et eksternt ventrikulært dren (EVD) består av et kateter, dreneringsslange og et oppsamlingssystem. Når kateteret er i ventrikkelsystemet, fungerer det ved å måle det intrakranielle trykket via en transduser og drenerer overflødig CSF fra ventrikkelsystemet for å sikre at trykket ikke overstiger en fastsatt terskel. Normalt intrakranielt trykk varierer fra ca. 5-20 mmHg og er vanligvis rundt 10 mmHg. EVD-systemet kan stilles inn på et visst nivå, og når det intrakraniale trykket stiger over dette nivået, drenerer CSF ut kateteret inn i oppsamlingssystemet. EVD-systemet kan heves eller senkes for å skape forskjellige intrakranielle trykkterskler og holde intrakranielt trykk kontrollert hos pasienter som har en patologi, som cerebral hevelse eller ventrikulær obstruksjon, som fører til økt trykk.

Hva er den nåværende teknikken som brukes for å plassere en EVD? Et sterilt felt prepareres ca. 10-12 centimeter bak øyet (enten høyre eller venstre som klinisk indikert) og ca. 2-3 cm lateralt til skallens midtlinje. Dette punktet skal være ca. 1 cm foran koronalsuturen. Et snitt gjøres på dette punktet og et borehull lages ved hjelp av en håndbor. EVD-kateteret er klargjort ved hjelp av en stilett for å hjelpe med bevegelse gjennom hjerneparenkymet. Kateteret føres frem i en bane vinkelrett på skallen, noe som resulterer i en retning som er mot ipsilateral medial canthus og ipsilateral tragus som er andre landemerker som kan brukes. Kateteret føres frem til 5-6 cm og stiletten fjernes for å vurdere CSF-flow. Hvis CSF-strømmen ikke er verdsatt, føres kateteret mykt i ca. 1 centimeter til. Hvis CSF-strømmen fortsatt ikke er verdsatt, fjernes kateteret og stiletten erstattes for et nytt forsøk. Hvis det ikke lykkes etter 3 forsøk, kan kateteret stå på plass og en hode-CT kan gjøres for å vurdere justeringene som må gjøres. Dette kan ofte ta opptil 10 pass eller mer hvis det er betydelig hjerneforskyvning på grunn av masseeffekt eller avvikende anatomi. Når CSF-strømmen er oppnådd, tunneleres kateteret bakover og forankres til huden med et sting. Snittet lukkes deretter og kateteret kobles til dreneringsslangen til oppsamlingssystemet. Tilstedeværelsen av CSF-drenering kontrolleres på flere punkter under lukking for å sikre at kateteret forblir i god posisjon.

Hvordan fungerer Axiem Stealth som et bildeveiledningssystem og hvordan brukes det til EVD-plassering? Det første trinnet for bruk av bildeveiledningssystemet er å laste opp den siste (siden innleggelse eller innen 6 timer etter blødning) hode-CT eller MR til Stealth-stasjonen som er oppnådd siden innleggelsen. Axiem Stealth-avbildningsveiledningssystemet bruker en sonde (AxiEM Registration Probe) og en sidemontert emitter (AxiEM Side Mount Emitter) for å registrere pasientens hode i forhold til sonden. En bane (inngangspunkt og mål) planlegges deretter. Denne registreringsprosessen tar anslagsvis 5-15 minutter å utføre. En separat stilett (StealthStation EM Stylet) er designet spesielt for kateteret og glir ned midten av kateteret. Et borehull opprettes på den forhåndsdefinerte nøyaktige plasseringen og kateteret føres til målet under elektromagnetisk veiledning.

Relevansen av denne forskningen:

Nyheten med denne studien er å undersøke om bruk av bildeveiledningsteknologi kan forbedre EVD-kateterplasseringen. Bildeveiledning brukes svært ofte for EVD og shuntplassering i operasjonsrommet med utmerket nøyaktighet og presisjon. Hypotesen er at bruk av samme arbeidsflyt ved sengekanten vil forbedre nøyaktigheten; redusere antall passeringer som trengs for en vellykket plassering, reduser antall hemoragiske hendelser etter plassering, og bidra til å forbedre effektiviteten til kateteret samt pasientutfall.