Estudo furtivo de colocação de dreno ventricular externo

A colocação de dreno ventricular externo (EVD) é realizada com muita frequência em práticas neurocirúrgicas. Os EVDs são usados ​​mais comumente para monitorar a pressão intracraniana e desviar o líquido cefalorraquidiano (LCR) em pacientes com aumento da pressão intracraniana. As patologias em que os EVDs são mais frequentemente necessários incluem hidrocefalia, malignidade e/ou trauma. Os EVDs são mais comumente colocados à beira do leito usando referências anatômicas externas para guiar o cateter no corno frontal do ventrículo lateral ipsilateral. Os EVDs são frequentemente colocados devido a comprometimento neurológico agudo e requerem inserção oportuna. Isso pode aumentar o risco associado e resultar em complicações.

A colocação precisa do cateter é essencial para obter uma drenagem eficaz do LCR externo sem complicações ou oclusão/falha do cateter. A colocação do cateter é mais comumente realizada por meio de uma abordagem à mão livre usando pontos de referência anatômicos externos para ajudar a identificar a localização do ventrículo lateral dentro do cérebro sem o auxílio de imagens. A identificação adequada dos ventrículos na imagem pré-procedimento, a habilidade do cirurgião e a estimativa de perturbações patológicas na localização normal dos ventrículos contribuem para o sucesso da colocação do cateter. Múltiplos passes são frequentemente necessários. A taxa de precisão da técnica à mão livre varia de 40 a 98 por cento. Uma escala de classificação muito básica foi desenvolvida para avaliar a colocação, mas não inclui itens como o número de passagens até a colocação bem-sucedida e a presença de hemorragia após a colocação ou outras complicações neurológicas. Um número maior de passagens aumenta o risco de hemorragia pós-colocação e pode danificar o cérebro. Relatou-se que a hemorragia ocorre após a colocação do cateter em taxas que variam de 0,2 a 41 por cento.

Os métodos atuais para colocação de EVD não compensam vasos cerebrais superficiais ou patologias que podem alterar a anatomia intracraniana, como trauma, hemorragia ou lesões em massa. Alguns estudos tentaram usar imagens de CTA para identificar vasos intracranianos na tentativa de evitá-los durante a colocação.

A orientação por imagem é uma ferramenta muito usada para a colocação de EVDs e shunts na sala de cirurgia. AxiEM Stealth é uma modalidade de localização de imagem não invasiva que registra uma TC ou RM para a anatomia facial e do couro cabeludo de cada paciente. Uma sonda pode então ser usada para identificar, em tempo real, a anatomia e as trajetórias subjacentes. Esta orientação de imagem pode melhorar a precisão da colocação de EVD.

Este estudo irá comparar o padrão atual de cuidados de colocação à mão livre de cateteres ventriculares externos à beira do leito com a colocação de cateteres EVD com orientação de imagem AxiEM Stealth. Precisão da ponta do cateter, ocorrência de hemorragia pós-colocação, número de passagens necessárias para o fluxo de LCR, diâmetro do ventrículo, obstrução/falha do cateter, tempo necessário para a colocação, dados demográficos do paciente e outras medidas de resultados secundários, como a Escala de Resultados de Glasgow ( GOS) e Pontuação de Rankin Modificada (MRS) serão coletados. A hipótese é que a colocação do cateter EVD guiada por imagem melhorará a precisão, diminuirá o número de transgressões cerebrais e diminuirá as complicações da colocação do EVD.

O que compõe uma drenagem ventricular externa e como ela funciona? Um dreno ventricular externo (EVD) é composto por um cateter, tubo de drenagem e um sistema de coleta. Uma vez que o cateter está no sistema ventricular, ele funciona medindo a pressão intracraniana por meio de um transdutor e drena o excesso de LCR do sistema ventricular para garantir que as pressões não excedam um limite definido. As pressões intracranianas normais variam de cerca de 5-20 mmHg e geralmente estão em torno de 10 mmHg. O sistema EVD pode ser ajustado em um determinado nível e quando as pressões intracranianas sobem acima desse nível, o LCR drena o cateter para o sistema coletor. O sistema EVD pode ser aumentado ou diminuído para criar diferentes limiares de pressão intracraniana e manter as pressões intracranianas controladas em pacientes que apresentam uma patologia, como inchaço cerebral ou obstrução ventricular, levando a pressões aumentadas.

Qual é a técnica atual usada para colocar um EVD? Um campo estéril é preparado cerca de 10 a 12 centímetros posteriormente ao olho (direito ou esquerdo, conforme indicado clinicamente) e cerca de 2 a 3 cm lateral à linha média do crânio. Este ponto deve estar cerca de 1 cm anterior à sutura coronal. Uma incisão é feita neste ponto e um orifício de trepanação é criado usando uma broca manual. O cateter EVD é preparado usando um estilete para ajudar no movimento através do parênquima cerebral. O cateter é avançado em uma trajetória perpendicular ao crânio, o que resulta em uma direção que é em direção ao canto medial ipsilateral e tragus ipsilateral que são outros pontos de referência que podem ser usados. O cateter é avançado para 5-6 cm e o estilete é removido para avaliar o fluxo de LCR. Se o fluxo de LCR não for apreciado, então o cateter é passado suavemente por mais cerca de 1 centímetro. Se o fluxo de LCR ainda não for apreciado, o cateter é removido e o estilete substituído para outra tentativa. Se não obtiver sucesso após 3 tentativas, o cateter pode ser deixado no lugar e uma TC de crânio pode ser feita para avaliar os ajustes que precisam ser feitos. Isso geralmente pode levar até 10 passes ou mais se houver mudança cerebral significativa devido ao efeito de massa ou anatomia aberrante. Uma vez obtido o fluxo de LCR, o cateter é tunelizado posteriormente e ancorado à pele com um ponto. A incisão é então fechada e o cateter é conectado ao tubo de drenagem do sistema coletor. A presença de drenagem de LCR é verificada em vários pontos durante o fechamento para garantir que o cateter permaneça em boa posição.

Como o Axiem Stealth funciona como um sistema de orientação de imagem e como ele é usado para a colocação de EVD? A primeira etapa para usar o sistema de orientação por imagem é carregar a TC ou RM de crânio mais recente (desde a admissão ou até 6 horas após o sangramento) na estação Stealth obtida desde a admissão. O sistema de orientação por imagem Axiem Stealth usa uma sonda (AxiEM Registration Probe) e um emissor de montagem lateral (AxiEM Side Mount Emitter) para registrar a cabeça do paciente em relação à sonda. Uma trajetória (ponto de entrada e destino) é então planejada. Esse processo de registro leva cerca de 5 a 15 minutos para ser executado. Um estilete separado (StealthStation EM Stylet) foi projetado especificamente para o cateter e desliza pelo centro do cateter. Um orifício de trépano é criado no local preciso predefinido e o cateter é passado para o alvo sob orientação eletromagnética.

Relevância desta pesquisa:

A novidade deste estudo é investigar se o uso da tecnologia de orientação por imagem pode melhorar a colocação do cateter EVD. A orientação por imagem é muito comumente usada para EVD e colocação de shunt na sala de cirurgia com excelente exatidão e precisão. A hipótese é que usar esse mesmo fluxo de trabalho à beira do leito melhorará a precisão; diminuir o número de passagens necessárias para uma colocação bem-sucedida, diminuir o número de eventos hemorrágicos pós-colocação e ajudar a melhorar a eficácia do cateter, bem como os resultados do paciente.