Estudio Stealth de colocación de drenaje ventricular externo

La colocación de drenaje ventricular externo (EVD) se realiza con mucha frecuencia en las prácticas neuroquirúrgicas. Los EVD se usan más comúnmente para controlar la presión intracraneal y desviar el líquido cefalorraquídeo (LCR) en pacientes con presiones intracraneales aumentadas. Las patologías en las que se necesitan EVD con mayor frecuencia incluyen hidrocefalia, malignidad y/o trauma. Los EVD se colocan más comúnmente al lado de la cama utilizando puntos de referencia anatómicos externos para guiar el catéter hacia el cuerno frontal del ventrículo lateral ipsilateral. Los EVD a menudo se colocan debido a un compromiso neurológico agudo y requieren una inserción oportuna. Esto puede aumentar el riesgo asociado y dar lugar a complicaciones.

La colocación precisa del catéter es esencial para lograr un drenaje externo de LCR efectivo sin complicaciones ni oclusión/fallo del catéter. La colocación del catéter se realiza más comúnmente a través de un enfoque a mano alzada utilizando puntos de referencia anatómicos externos para ayudar a identificar la ubicación del ventrículo lateral dentro del cerebro sin la ayuda de imágenes. La identificación adecuada de los ventrículos en las imágenes previas al procedimiento, la habilidad del cirujano y la estimación de las perturbaciones patológicas en la ubicación normal de los ventrículos son factores que contribuyen al éxito de la colocación del catéter. A menudo se requieren varias pasadas. Se ha informado que la tasa de precisión de la técnica a mano alzada oscila entre el 40 y el 98 por ciento. Se ha desarrollado una escala de clasificación muy básica para evaluar la colocación, pero no incluye elementos como el número de pases hasta la colocación exitosa y la presencia de hemorragia posterior a la colocación u otras complicaciones neurológicas. Un mayor número de pases aumenta el riesgo de hemorragia posterior a la colocación y puede dañar el cerebro. Se ha informado que se produce hemorragia después de la colocación del catéter en tasas que oscilan entre el 0,2 y el 41 por ciento.

Los métodos actuales para la colocación de EVD no compensan los vasos cerebrales superficiales o la patología que puede alterar la anatomía intracraneal, como traumatismos, hemorragias o lesiones masivas. Algunos estudios han intentado usar imágenes de CTA para identificar vasos intracraneales en un intento de evitarlos durante la colocación.

La guía por imágenes es una herramienta muy utilizada para la colocación de EVD y derivaciones en el quirófano. AxiEM Stealth es una modalidad de localización de imágenes no invasiva que registra una tomografía computarizada o una resonancia magnética en la anatomía facial y del cuero cabelludo de cada paciente. Luego se puede usar una sonda para identificar, en tiempo real, la anatomía y las trayectorias subyacentes. Esta guía de imágenes puede mejorar la precisión de la colocación de EVD.

Este estudio comparará el estándar actual de atención de la colocación manual de catéteres ventriculares externos junto a la cama con la colocación de catéteres EVD con guía de imagen AxiEM Stealth. Precisión de la punta del catéter, aparición de hemorragia posterior a la colocación, número de pases necesarios para el flujo de LCR, diámetro del ventrículo, obstrucción/fallo del catéter, tiempo necesario para la colocación, datos demográficos del paciente y otras medidas de resultado secundarias, como la escala de resultados de Glasgow ( GOS) y la puntuación Rankin modificada (MRS). La hipótesis es que la colocación del catéter EVD guiado por imágenes mejorará la precisión, disminuirá el número de transgresiones cerebrales y disminuirá las complicaciones de la colocación del EVD.

¿Qué constituye un drenaje ventricular externo y cómo funciona? Un drenaje ventricular externo (EVD) se compone de un catéter, un tubo de drenaje y un sistema de recolección. Una vez que el catéter está en el sistema ventricular, funciona midiendo la presión intracraneal a través de un transductor y drena el exceso de LCR del sistema ventricular para garantizar que las presiones no excedan un umbral establecido. Las presiones intracraneales normales oscilan entre 5 y 20 mmHg y suelen rondar los 10 mmHg. El sistema EVD se puede configurar a un cierto nivel y cuando las presiones intracraneales superan ese nivel, el LCR drena el catéter hacia el sistema colector. El sistema EVD se puede subir o bajar para crear diferentes umbrales de presión intracraneal y mantener controladas las presiones intracraneales en pacientes que tienen una patología, como hinchazón cerebral u obstrucción ventricular, que provoca un aumento de la presión.

¿Cuál es la técnica actual que se utiliza para colocar un EVD? Se prepara un campo estéril a unos 10-12 centímetros por detrás del ojo (ya sea derecho o izquierdo según se indique clínicamente) y unos 2-3 cm lateral a la línea media del cráneo. Este punto debe estar aproximadamente 1 cm por delante de la sutura coronal. Se hace una incisión en este punto y se crea un agujero de trepanación con un taladro manual. El catéter EVD se prepara con un estilete para ayudar con el movimiento a través del parénquima cerebral. El catéter se hace avanzar en una trayectoria perpendicular al cráneo, lo que da como resultado una dirección hacia el canto medial ipsilateral y el trago ipsilateral, que son otros puntos de referencia que se pueden utilizar. El catéter se avanza a 5-6 cm y se retira el estilete para evaluar el flujo de LCR. Si no se aprecia flujo de LCR, entonces se pasa el catéter suavemente durante aproximadamente 1 centímetro más. Si aún no se aprecia el flujo de LCR, se retira el catéter y se reemplaza el estilete para otro intento. Si no tiene éxito después de 3 intentos, el catéter se puede dejar en su lugar y se puede realizar una tomografía computarizada de la cabeza para evaluar los ajustes que deben realizarse. Esto a menudo puede tomar hasta 10 pases o más si hay un cambio significativo en el cerebro debido a un efecto de masa o una anatomía anómala. Una vez que se obtiene el flujo de LCR, el catéter se tuneliza en la parte posterior y se ancla a la piel con una sutura. Luego se cierra la incisión y se conecta el catéter al tubo de drenaje del sistema de recolección. La presencia de drenaje de LCR se verifica en múltiples puntos durante el cierre para garantizar que el catéter permanezca en buena posición.

¿Cómo funciona Axiem Stealth como sistema de guía de imágenes y cómo se utiliza para la colocación de EVD? El primer paso para usar el sistema de guía por imágenes es cargar la tomografía computarizada o resonancia magnética de la cabeza más reciente (desde el ingreso o dentro de las 6 horas posteriores al sangrado) en la estación Stealth que se haya obtenido desde el ingreso. El sistema de guía de imágenes Axiem Stealth utiliza una sonda (Sonda de registro AxiEM) y un emisor de montaje lateral (Emisor de montaje lateral AxiEM) para registrar la cabeza del paciente en relación con la sonda. Luego se planifica una trayectoria (punto de entrada y objetivo). Este proceso de registro tarda entre 5 y 15 minutos en realizarse. Un estilete separado (StealthStation EM Stylet) está diseñado específicamente para el catéter y se desliza hacia abajo por el centro del catéter. Se crea un agujero de trepanación en la ubicación precisa predefinida y el catéter se pasa al objetivo bajo guía electromagnética.

Relevancia de esta investigación:

La novedad de este estudio es investigar si el uso de la tecnología de guía por imagen puede mejorar la colocación del catéter EVD. La guía por imágenes se usa muy comúnmente para la colocación de derivaciones y EVD en el quirófano con excelente exactitud y precisión. La hipótesis es que usar este mismo flujo de trabajo al lado de la cama mejorará la precisión; disminuir la cantidad de pases necesarios para una colocación exitosa, disminuir la cantidad de eventos hemorrágicos posteriores a la colocación y ayudar a mejorar la efectividad del catéter, así como los resultados del paciente.