Stealth-Studie zur Platzierung einer externen Ventrikeldrainage

Die Platzierung einer externen Ventrikeldrainage (EVD) wird sehr häufig in neurochirurgischen Praxen durchgeführt. EVDs werden am häufigsten verwendet, um den Hirndruck zu überwachen und Cerebrospinalflüssigkeit (CSF) bei Patienten mit erhöhtem Hirndruck abzuleiten. Zu den Pathologien, bei denen EVDs am häufigsten benötigt werden, gehören Hydrozephalus, Malignität und/oder Trauma. EVDs werden am häufigsten am Krankenbett platziert, wobei externe anatomische Orientierungspunkte verwendet werden, um den Katheter in das Stirnhorn des ipsilateralen lateralen Ventrikels zu führen. EVDs werden oft aufgrund einer akuten neurologischen Beeinträchtigung platziert und müssen rechtzeitig eingesetzt werden. Dies kann das damit verbundene Risiko erhöhen und zu Komplikationen führen.

Eine genaue Platzierung des Katheters ist wesentlich, um eine effektive externe Liquordrainage ohne Komplikationen oder Verschluss/Versagen des Katheters zu erreichen. Die Platzierung des Katheters erfolgt am häufigsten über einen Freihandansatz unter Verwendung externer anatomischer Orientierungspunkte, um die Position des Seitenventrikels im Gehirn ohne die Hilfe von Bildgebung zu identifizieren. Die richtige Identifizierung der Ventrikel in der Bildgebung vor dem Eingriff, die Fähigkeiten des Chirurgen und die Einschätzung pathologischer Störungen der normalen Position der Ventrikel tragen alle zum Erfolg der Katheterplatzierung bei. Oft sind mehrere Durchgänge erforderlich. Die Genauigkeitsrate der Freihandtechnik liegt Berichten zufolge zwischen 40 und 98 Prozent. Zur Beurteilung der Platzierung wurde eine sehr einfache Bewertungsskala entwickelt, die jedoch keine Elemente wie die Anzahl der Durchgänge bis zur erfolgreichen Platzierung und das Vorhandensein von Blutungen nach der Platzierung oder anderen neurologischen Komplikationen enthält. Eine erhöhte Anzahl von Durchgängen erhöht das Risiko einer Blutung nach der Platzierung und kann das Gehirn schädigen. Es wurde berichtet, dass Blutungen nach der Katheterplatzierung mit Raten zwischen 0,2 und 41 Prozent auftreten.

Gegenwärtige Methoden zur EVD-Platzierung kompensieren keine oberflächlichen Hirngefäße oder Pathologien, die die intrakranielle Anatomie verändern können, wie z. B. Traumata, Blutungen oder Massenläsionen. Einige Studien haben versucht, die CTA-Bildgebung zu verwenden, um intrakranielle Gefäße zu identifizieren, um sie während der Platzierung zu vermeiden.

Die Bildführung ist ein Werkzeug, das sehr häufig für die Platzierung von EVDs und Shunts im Operationssaal verwendet wird. AxiEM Stealth ist eine nicht-invasive Bildlokalisierungsmodalität, die ein CT oder MRT mit der individuellen Gesichts- und Kopfhautanatomie des Patienten registriert. Eine Sonde kann dann verwendet werden, um in Echtzeit die zugrunde liegende Anatomie und Trajektorien zu identifizieren. Diese Bildführung kann die Genauigkeit der EVD-Platzierung verbessern.

Diese Studie vergleicht den aktuellen Behandlungsstandard der freihändigen Platzierung externer Ventrikelkatheter am Krankenbett mit der Platzierung von EVD-Kathetern mit AxiEM Stealth-Bildführung. Genauigkeit der Katheterspitze, Auftreten von Blutungen nach der Platzierung, Anzahl der für den Liquorfluss erforderlichen Durchgänge, Ventrikeldurchmesser, Verstopfung/Versagen des Katheters, für die Platzierung erforderliche Zeit, demografische Daten des Patienten und andere sekundäre Ergebnisparameter wie die Glasgow Outcome Scale ( GOS) und Modified Rankin Score (MRS) erhoben. Die Hypothese ist, dass die bildgesteuerte EVD-Katheterplatzierung die Genauigkeit verbessert, die Anzahl der Gehirnübertretungen verringert und die Komplikationen der EVD-Platzierung verringert.

Woraus besteht eine externe Ventrikeldrainage und wie funktioniert sie? Eine externe Ventrikeldrainage (EVD) besteht aus einem Katheter, einem Drainageschlauch und einem Sammelsystem. Sobald sich der Katheter im Ventrikelsystem befindet, misst er den intrakraniellen Druck über einen Wandler und leitet überschüssigen Liquor aus dem Ventrikelsystem ab, um sicherzustellen, dass der Druck einen festgelegten Schwellenwert nicht überschreitet. Der normale intrakranielle Druck liegt zwischen etwa 5 und 20 mmHg und liegt normalerweise bei etwa 10 mmHg. Das EVD-System kann auf ein bestimmtes Niveau eingestellt werden, und wenn der intrakranielle Druck über dieses Niveau ansteigt, entleert CSF den Katheter in das Sammelsystem. Das EVD-System kann angehoben oder abgesenkt werden, um unterschiedliche Schwellwerte für den intrakraniellen Druck zu schaffen und den intrakraniellen Druck bei Patienten mit einer Pathologie wie Hirnschwellung oder ventrikulärer Obstruktion, die zu erhöhtem Druck führt, unter Kontrolle zu halten.

Was ist die aktuelle Technik, die zum Platzieren eines EVD verwendet wird? Etwa 10–12 cm hinter dem Auge (entweder rechts oder links, je nach klinischer Indikation) und etwa 2–3 cm seitlich der Mittellinie des Schädels wird ein steriles Feld präpariert. Dieser Punkt sollte etwa 1 cm vor der koronalen Naht liegen. An dieser Stelle wird ein Einschnitt vorgenommen und mit einem Handbohrer ein Bohrloch erzeugt. Der EVD-Katheter wird mit einem Mandrin präpariert, um die Bewegung durch das Gehirnparenchym zu unterstützen. Der Katheter wird in einer Trajektorie senkrecht zum Schädel vorgeschoben, was zu einer Richtung führt, die zum ipsilateralen medialen Canthus und zum ipsilateralen Tragus führt, die andere Orientierungspunkte sind, die verwendet werden können. Der Katheter wird auf 5–6 cm vorgeschoben und das Mandrin wird entfernt, um den CSF-Fluss zu beurteilen. Wenn kein CSF-Fluss zu spüren ist, wird der Katheter etwa 1 cm weiter vorsichtig eingeführt. Wenn immer noch kein CSF-Fluss erkennbar ist, wird der Katheter entfernt und das Mandrin für einen weiteren Versuch ersetzt. Wenn nach 3 Versuchen kein Erfolg eintritt, kann der Katheter an Ort und Stelle belassen und ein Kopf-CT durchgeführt werden, um die erforderlichen Anpassungen zu beurteilen. Dies kann oft bis zu 10 Durchgänge oder mehr dauern, wenn es aufgrund von Masseneffekten oder abweichender Anatomie zu einer signifikanten Gehirnverschiebung kommt. Sobald ein CSF-Fluss erreicht ist, wird der Katheter posterior getunnelt und mit einer Naht an der Haut verankert. Der Einschnitt wird dann verschlossen und der Katheter mit dem Drainageschlauch des Entnahmesystems verbunden. Das Vorhandensein einer Liquordrainage wird während des Verschlusses an mehreren Stellen überprüft, um sicherzustellen, dass der Katheter in einer guten Position bleibt.

Wie funktioniert Axiem Stealth als Bildführungssystem und wie wird es für die EVD-Platzierung verwendet? Der erste Schritt zur Verwendung des Bildführungssystems besteht darin, das neueste (seit der Aufnahme oder innerhalb von 6 Stunden nach der Blutung) Kopf-CT oder MRT in die Stealth-Station hochzuladen, das seit der Aufnahme erhalten wurde. Das Bildführungssystem Axiem Stealth verwendet eine Sonde (AxiEM Registration Probe) und einen seitlich montierten Emitter (AxiEM Side Mount Emitter), um den Kopf des Patienten in Bezug auf die Sonde zu registrieren. Anschließend wird eine Trajektorie (Einstiegspunkt und Ziel) geplant. Dieser Registrierungsprozess dauert schätzungsweise 5-15 Minuten. Ein separater Mandrin (StealthStation EM Stylet) wurde speziell für den Katheter entwickelt und gleitet in der Mitte des Katheters nach unten. An der vordefinierten genauen Stelle wird ein Bohrloch erzeugt und der Katheter wird unter elektromagnetischer Führung zum Ziel geführt.

Relevanz dieser Forschung:

Die Neuheit dieser Studie besteht darin, zu untersuchen, ob die Verwendung von Bildführungstechnologie die Platzierung von EVD-Kathetern verbessern kann. Die Bildführung wird sehr häufig für die EVD- und Shunt-Platzierung im Operationssaal mit ausgezeichneter Genauigkeit und Präzision verwendet. Die Hypothese ist, dass die Verwendung desselben Arbeitsablaufs am Krankenbett die Genauigkeit verbessert; Verringern Sie die Anzahl der für eine erfolgreiche Platzierung erforderlichen Durchgänge, verringern Sie die Anzahl der hämorrhagischen Ereignisse nach der Platzierung und tragen Sie zur Verbesserung der Wirksamkeit des Katheters sowie der Patientenergebnisse bei.