MoreMilk Project: Melksikkerhet og barneernæringseffekter av et opplæringsopplegg for meierileverandører i Nairobi, Kenya

International Livestock Research Institute (ILRI) har sammen med partnere vært banebrytende for en tilnærming for å forbedre sikkerheten til mat som selges i uformelle markeder ved å profesjonalisere uformelle handelsmenn som opererer i disse markedene i lav- og mellominntektsland. Tilnærmingen innebærer opplæring av leverandører i hygiene- og forretningsferdigheter og forbedre deres evne til å markedsføre produkter gjennom merkevarebygging, bygge ferdigheter innen salg og melkepromotering og/eller sosial markedsføring. Tilnærmingen virker bærekraftig og skalerbar, men ernærings- og helseeffektene, selv om de er potensielt viktige, har ikke blitt evaluert. Målet med studien er å vurdere effekten av en opplærings-, sertifiserings- og markedsføringsintervensjon for melkeleverandører i den uformelle sektoren på melkesikkerhet og ernæringsresultater hos barn i bynære områder i Kenya.

Studien vil bli utført i 3 underfylker i peri-urbane Nairobi, Kenya. Studieområdet ble valgt ut for sin peri-urbane status, pågående urbanisering og høy tetthet av husdyr og meieriproduksjon. Målavdelingene er preget av nabolag med tilstrekkelig infrastruktur og bygninger i flere etasjer og områder med hus med blikktak og begrenset tilgang til rørlagt vann, sanitæranlegg og elektrisitet. Det er viktig at det anslås at omtrent 70 % (Kenya Market Trust, 2016) av melken som konsumeres i studieområdet selges gjennom de uformelle meierileverandørene – selgerne som selger uemballert eller ikke-formelt bearbeidet melk – som er fokus for denne studien .

En to-arms klynge-randomisert, ikke-maskert, fellesskapsbasert studie vil bli brukt for å estimere effektiviteten av MoreMilk-intervensjonen. RCT tar sikte på å svare på følgende to forskningsspørsmål:

• Forbedrer en «trening, sertifisering og markedsføring»-intervensjon for meierileverandører som opererer i de uformelle meierimarkedene i peri-urbane Nairobi den mikrobiologiske kvaliteten (dvs. sikkerhet) av den utpakkede melken som selges på uformelle markeder?
• Øker en "trening, sertifisering og markedsføring" intervensjon for meierileverandører som opererer i de uformelle meierimarkedene i peri-urbane Nairobi den naturlige loggen over gjennomsnittlig dietttilstrekkelighet av protein, Ca og vitamin B12 for barn 12-48 måneder (ved baseline) i forbrukerhusholdninger?

Studiepopulasjonen vil inkludere meierileverandører som opererer i den uformelle sektoren (bedrifter som selger uemballert eller ikke-formelt bearbeidet melk til individuelle forbrukere; dette inkluderer rå, kokt og upakket pasteurisert melk) i studieområdene og forbrukerhusholdninger som kjøper mesteparten av sin ukentlige melk fra disse leverandørene. Enheten for randomisering er en klynge med 1 til 5 leverandører og husholdningene som bruker melk fra disse leverandørene. Klynger identifiseres ved hjelp av en hybrid tilnærming basert på en datamaskinbasert algoritme informert av GPS-posisjonene til de uformelle melkeleverandørene i målområdene. De resulterende klyngene sikrer at leverandører i en klynge er plassert minst 250 meter unna enhver leverandør i en annen klynge. Studieklynger vil bli tilfeldig tildelt en av to armer:

1. Behandlingsarm: Opplæring, sertifisering og markedsføringsordning for melkeleverandører.
2. Kontrollarm: Forsinket intervensjon (iverksatt etter endelinjeundersøkelse). Studieleverandører i intervensjons- (behandlings)-klyngene vil bli tilbudt muligheten til å delta i en 12-15 timers opplæring. Treninger vil bli tilbudt gratis. Etter fullføring av sluttlinjeundersøkelsen vil også leverandører i kontrollklyngene bli tilbudt opplæringen, som vil følge samme format som den som brukes i intervensjonsklyngene. Opplæringen vil bli tilbudt noen timer per dag over 5 dager for å imøtekomme leverandørers tidsbegrensninger, som vi forventer vil være mer alvorlige for kvinnelige leverandører. Treningene vil bli gitt av leverandører av forretningsutviklingstjenester (BDS). BDS tilsvarer et "bredt spekter av ikke-finansielle tjenester levert av offentlige og private leverandører (BDS-leverandører) til gründere for å hjelpe dem med å operere effektivt og å utvide virksomheten deres med det bredere formålet å bidra til økonomisk vekst, sysselsettingsskaping og fattigdomsbekjempelse" (Kimando, 2012). Det kenyanske registeret over BDS-leverandører vil bli brukt til å identifisere tilgjengelige BDS-leverandører. Den valgte BDS vil motta et fullstendig opplæringskurs som dekker intervensjonsinnholdet og spesifikke undervisningsmetoder som skal brukes under opplæringen av leverandører.

Studien vil inkludere 142 leverandørklynger (med et minimum antall leverandører per klynge på én og maksimalt fem), 240 leverandører og 852 husstander ved baseline. For helseresultatet vil studien bli drevet for å oppdage en 0,4 standardavviksforskjell mellom den naturlige loggen av TBC i behandlings- og kontrollgruppen. Dette tilsvarer omtrent en økning på 20 prosentpoeng i andelen selgere som selger melk som oppfyller EAS ett år etter intervensjonen, fra en andel på 37 % i dataene vi samlet inn i studieområdene i 2017. For ernæringsresultatene vil studien bli drevet for å oppdage en endring i den naturlige loggen for gjennomsnittlig dietttilstrekkelighet av Ca, protein og vitamin B12 som tilsvarer en daglig økning på 75 g melk (0,5 kopper) konsumert per barn. Dette er en tredjedel av median daglig melkeforbruk for barn 24-48 måneder i MilkMarkets-dataene samlet inn i Dagoretti i 2017.

Randomisering av leverandørklynge til behandlings- eller kontrollarm vil bli utført umiddelbart etter fullføring av grunnlinjeundersøkelsene for leverandører og forbrukerhusholdninger, og dermed etter samtykke. Etter randomisering vil leverandører i klynger som er allokert til intervensjonen bli kontaktet, informert om treningsplanene som er tilgjengelige i deres avdeling, og tilbys muligheten til å delta på 1 av opptil 3 planlagte treningsalternativer. Leverandører i kontrollklyngene vil bli informert om at de vil få mulighet til å delta på treningene ett år senere.

Utvelgelse og rekruttering av leverandører - Fra den fullstendige listen over identifiserte klynger vil vi tilfeldig velge de 142 for å oppfylle kravene til studieutvalgets størrelse. I hver klynge vil minimum 1 og maksimum 5 leverandører rekrutteres.

Utvelgelse og rekruttering av husholdninger - For hver deltakende klynge vil vi rekruttere inntil 6 forbrukerhusholdninger som oppfyller våre inklusjonskriterier. Hver rekruttert leverandør vil få et lite tillegg for å vise i deres virksomhet/lokale for å annonsere studien og invitere interesserte forbrukere til å registrere interesse for å delta i studien ved å oppgi navn og telefonnummer i et registreringsskjema. Leverandører vil bli oppfordret til å bringe undersøkelsen til kundenes oppmerksomhet. Informasjonen vil bli oppbevart hos leverandøren i opptil 10 dager og deretter samlet inn av feltarbeidere. Registrerte forbrukere vil bli kontaktet og informasjon samlet inn for å sjekke deres kvalifisering (se kriteriene ovenfor). Hvis ikke nok kvalifiserte husholdninger ble identifisert, vil en annen tilnærming til rekruttering bli brukt. En feltarbeider vil tilbringe 2-3 timer om morgenen eller kvelden en gitt dag hos den rekrutterte leverandøren og henvende seg til kunder som kjøper flytende ubearbeidet melk i løpet av denne tidsperioden. Et kort sett med spørsmål vil bli stilt for å bekrefte om forbrukerhusholdningen oppfyller våre inklusjonskriterier. Hvis den gjør det, vil studien bli presentert og interesse for å delta i studien vil bli registrert. Grunnleggende kontaktdetaljer vil bli innhentet for å lette oppfølgingen. Etter identifisering av alle kvalifiserte husholdninger i klyngen, vil 6 husstander bli tilfeldig valgt ut til å delta i studien som tar sikte på å oppnå like mange husstander per leverandør (når det er mer enn 1 leverandør i en klynge) og sikre at det er minst én husholdning per leverandør i hver klynge.

Valg av indeksbarn - I hver rekruttert husholdning velges ett barn i alderen 12 måneder til 48 måneder. Hvis bare ett barn faller inn i dette aldersvinduet på tidspunktet for grunnlinjen, vil dette barnet være indeksbarnet. I tilfelle det er flere barn i husstanden som oppfyller alderskriteriet, vil indeksbarnet bli tilfeldig valgt manuelt eller av datamaskinassistert programvare for personlige intervjuer.

En grunnlinjeundersøkelse og en sluttlinjeundersøkelse vil bli utført i rekrutterte leverandører og husholdninger før intervensjonen (grunnlinje) og 12 måneder etter grunnlinje (sluttlinje). Spørreskjemaet til leverandører vil samle informasjon om følgende tre elementer: (i) melkehygiene og håndteringspraksis ved daglig drift, inkludert innkjøp av melk, tilgjengelig utstyr og bruk av kvalitetstesting; (ii) forretningsresultater, registrering av kjøpt/solgt melkevolumer, utgifter, inntekter og utstyrskostnader; (iii) kvinners empowerment i deres virksomhet og relaterte kjønnsdynamikk i husholdningen. I tillegg vil det bli gjennomført to uanmeldte besøk til de deltakende leverandørene mellom intervensjonen og enline-undersøkelsen, hvor observerbare funksjoner om melkehygiene og håndtering vil bli registrert gjennom et kort spørreskjema. Disse to midtveisbesøkene vil tillate innsamling av informasjon om forretningsresultatindikatorer og eventuelle uventede negative konsekvenser av deltakelse i studien. I husholdninger vil spørreskjemaene registrere følgende informasjon (i) husholdningenes matutgifter, med fokus på melkeprodukter; (b) melkeforbruk, håndtering og hygienepraksis; (c) en 24 timers dietttilbakekalling for det valgte barnet 12-48 måneder ved baseline; (d) tilstedeværelse av diaré de siste 7 dagene (diaré forstått som en eller flere dager med minst 3 løs avføring/dag).

Ved baseline, sluttlinje og ved de 2 uanmeldte besøkene vil opptil 100 ml melk solgt av deltakende leverandører bli kjøpt. Prøver vil bli testet for totalt antall bakterier (TBC), telling av enterobacteriaceae og tilstedeværelse og telling av koagulasepositive stafylokokker. For leverandører i intervensjonsklyngene vil resultater fra laboratorieanalysen og tilbakemeldinger om melkehygienepraksis bli kommunisert etter hver testing.

"Multiple-pass" 24-timers tilbakekallingsmetoden vil bli brukt. Denne tilnærmingen bruker en spesiell metode for å hjelpe den primære omsorgspersonen, vanligvis moren, til et barn med å huske hva som ble konsumert og sikre at tellere ikke går glipp av viktig informasjon. Ved å bruke 24-timers-skjemaet, vurderer tellerne dagens mat og drikke flere ganger med den primære omsorgspersonen til barnet. Hver gang, eller "pass" legges mer detaljert informasjon til tilbakekallingsskjemaet, og reduserer dermed sannsynligheten for at matvarer utelates. En detaljert 24-timers tilbakekallingsprotokoll er utviklet. Lengde/høyde og vekt til det valgte barnet og hans/hennes mor vil bli registrert.

Prosessevalueringen vil undersøke de primære inputene, prosessene, utgangene og resultatene langs programmets innvirkningsvei for å bestemme "hvordan" og "hvorfor" av programeffekten. Omfanget av prosessevalueringen er begrenset til å gi en kvalitativ vurdering av problemstillinger knyttet til programimplementering og -leveranse. En kombinasjon av tilfeldige og målrettede prøvetakingsteknikker vil bli brukt for prosessevalueringen. Kvantitative data vil bli samlet inn gjennom forhåndskodede spørreskjemaer. Kvalitative data vil bli samlet inn gjennom semistrukturerte kontinuerlige observasjoner av programaktiviteter, semistrukturerte individuelle kvalitative intervjuer med implementeringsmedarbeidere og mottakere, og gruppefri liste med mottakere.

Det er nedsatt en vitenskapelig rådgivende komité bestående av 3 personer utenfor forskningsteamet og prosjektpartnerinstitusjonene. Komiteen vil revidere og gi tilbakemelding på studieprotokollen og studiens forskningsverktøy (spørreskjemaer, samtykkeskjemaer, …), samt gjennomføre dataovervåking for utvalgte indikatorer. Komiteen vil velge en leder for varigheten av studien, som vil innkalle til møter etter behov basert på resultatene av overvåkingen.