MoreMilk Project: Mjölksäkerhet och barnnäringseffekter av ett utbildningsprogram för mejeriförsäljare i Nairobi, Kenya

International Livestock Research Institute (ILRI) har tillsammans med partners banat väg för att förbättra säkerheten för livsmedel som säljs på informella marknader genom att professionalisera informella handlare som verkar på dessa marknader i låg- och medelinkomstländer. Tillvägagångssättet innebär att utbilda leverantörer i hygien- och affärsfärdigheter och att förbättra deras förmåga att marknadsföra produkter genom att skapa varumärken, bygga färdigheter inom försäljning och marknadsföring av mjölk och/eller social marknadsföring. Tillvägagångssättet verkar hållbart och skalbart, men närings- och hälsoeffekterna, även om de är potentiellt viktiga, har inte utvärderats. Syftet med studien är att bedöma effekten av en utbildnings-, certifierings- och marknadsföringsinsats för mjölkförsäljare i den informella sektorn på mjölksäkerhet och näringsresultat hos barn i stadsnära områden i Kenya.

Studien kommer att genomföras i 3 underlän i stadsnära Nairobi, Kenya. Studieområdet valdes ut för dess stadsnära status, pågående urbanisering och höga täthet av boskap och mjölkproduktion. Målavdelningarna kännetecknas av stadsdelar med adekvat infrastruktur och flervåningsbyggnader och områden med plåttakhus och begränsad tillgång till ledningsnät, sanitet och el. Viktigt är att det uppskattas att cirka 70 % (Kenya Market Trust, 2016) av mjölken som konsumeras i studieområdet säljs genom informella mejeriförsäljare-försäljare som säljer oförpackad eller icke-formellt bearbetad mjölk-som är i fokus för denna studie .

En tvåarmad klusterrandomiserad, icke-maskerad, samhällsbaserad studie kommer att användas för att uppskatta effektiviteten av MoreMilk-interventionen. RCT syftar till att svara på följande två forskningsfrågor:

• Förbättrar en "utbildning, certifiering och marknadsföring"-intervention för mejerileverantörer som verkar på de informella mejerimarknaderna i stadsnära Nairobi den mikrobiologiska kvaliteten (dvs. säkerhet) för den oförpackade mjölken som säljs på informella marknader?
• Ökar en "utbildning, certifiering och marknadsföring"-intervention för mejerileverantörer som är verksamma på de informella mejerimarknaderna i stadsnära Nairobi den naturliga loggen för genomsnittlig kosttillräcklighet av protein, Ca och vitamin B12 för barn 12-48 månader (vid baslinjen) i konsumenthushåll?

Studiepopulationen kommer att inkludera mejeriförsäljare som är verksamma inom den informella sektorn (företag som säljer oförpackad eller icke-formellt bearbetad mjölk till enskilda konsumenter; detta inkluderar rå, kokt och oförpackad pastöriserad mjölk) i studieområdena och konsumenthushåll som köper det mesta av sin veckomjölk från dessa försäljare. Enheten för randomisering är ett kluster av 1 till 5 leverantörer och hushållen som konsumerar mjölk från dessa leverantörer. Kluster identifieras med en hybridmetod baserad på en datorbaserad algoritm som informeras av GPS-platserna för de informella mjölkförsäljarna i målområdena. De resulterande klustren säkerställer att leverantörer i ett kluster är placerade minst 250 meter från alla leverantörer i ett annat kluster. Studiekluster kommer att slumpmässigt tilldelas en av två armar:

1. Behandlingsarm: Utbildning, certifiering och marknadsföringsprogram för mjölkförsäljare.
2. Kontrollarm: Försenat ingripande (genomfört efter endline-undersökning). Studieleverantörer i interventions- (behandlings)klustren kommer att erbjudas möjligheten att delta i en 12-15 timmar lång utbildning. Utbildningar kommer att erbjudas kostnadsfritt. Efter slutförandet av slutundersökningen kommer även leverantörer i kontrollklustren att erbjudas utbildningen, som kommer att följa samma format som den som används i interventionsklustren. Utbildningen kommer att erbjudas några timmar per dag under 5 dagar för att tillgodose leverantörernas tidsbegränsningar, vilket vi förväntar oss kommer att vara mer allvarligt för kvinnliga leverantörer. Utbildningarna kommer att ges av leverantörer av affärsutvecklingstjänster (BDS). BDS motsvarar ett "brett utbud av icke-finansiella tjänster som tillhandahålls av offentliga och privata leverantörer (BDS-leverantörer) till entreprenörer för att hjälpa dem att fungera effektivt och att växa sin verksamhet med det bredare syftet att bidra till ekonomisk tillväxt, sysselsättningsskapande och fattigdomsbekämpning" (Kimando, 2012). Det kenyanska registret över BDS-leverantörer kommer att användas för att identifiera tillgängliga BDS-leverantörer. Den utvalda BDS kommer att få en fullständig utbildningskurs som täcker interventionsinnehållet och specifika undervisningsmetoder som ska användas under utbildningen av leverantörer.

Studien kommer att inkludera 142 leverantörskluster (med ett minsta antal leverantörer per kluster på en och högst fem), 240 leverantörer och 852 hushåll vid baslinjen. För hälsoresultatet kommer studien att drivas för att upptäcka en skillnad på 0,4 standardavvikelser mellan den naturliga loggan av TBC i behandlings- och kontrollgrupperna. Detta motsvarar ungefär en ökning med 20 procentenheter av andelen leverantörer som säljer mjölk som uppfyller EAS ett år efter interventionen, från en andel på 37 % i den data vi samlade in i studieområdena 2017. För näringsresultaten kommer studien att drivas för att upptäcka en förändring i den naturliga loggen av genomsnittlig kosttillräcklighet av Ca, protein och vitamin B12 som motsvarar en daglig ökning av 75 g mjölk (0,5 koppar) konsumerat per barn. Detta är en tredjedel av den genomsnittliga dagliga mjölkkonsumtionen för barn 24-48 månader i MilkMarkets-data som samlades in i Dagoretti 2017.

Randomisering av leverantörskluster till behandlings- eller kontrollarm kommer att genomföras omedelbart efter slutförandet av baslinjeundersökningarna för leverantörer och konsumenthushåll, och därmed efter samtycke. Efter randomisering kommer leverantörer i kluster som tilldelats interventionen att kontaktas, informeras om de träningsscheman som finns tillgängliga på deras avdelning och erbjudas möjligheten att delta i 1 av upp till 3 schemalagda utbildningsalternativ. Leverantörer i kontrollklustren kommer att informeras om att de kommer att ges möjlighet att delta i utbildningarna ett år senare.

Urval och rekrytering av leverantörer - Från den fullständiga listan över identifierade kluster kommer vi att slumpmässigt välja de 142 för att uppfylla kraven på storlekskraven för studien. I varje kluster kommer minst 1 och maximalt 5 leverantörer att rekryteras.

Urval och rekrytering av hushåll - För varje deltagande kluster kommer vi att rekrytera upp till 6 konsumenthushåll som uppfyller våra inklusionskriterier. Varje rekryterad leverantör kommer att få ett litet tillägg att visa i sin verksamhet/lokal för att annonsera studien och bjuda in intresserade konsumenter att anmäla intresse för att delta i studien genom att ange deras namn och telefonnummer i ett registreringsformulär. Säljare kommer att uppmuntras att uppmärksamma sina kunder på studien. Informationen kommer att förvaras hos säljaren i upp till 10 dagar och sedan samlas in av fältarbetare. Registrerade konsumenter kommer att kontaktas och information samlas in för att kontrollera deras behörighet (se kriterierna ovan). Om inte tillräckligt många berättigade hushåll identifierades kommer en andra rekryteringsmetod att användas. En fältarbetare kommer att tillbringa 2-3 timmar på morgonen eller kvällen en viss dag hos den rekryterade försäljaren och kontakta kunder som köper flytande obearbetad mjölk under denna tidsperiod. En kort uppsättning frågor kommer att ställas för att bekräfta om konsumenthushållet uppfyller våra inklusionskriterier. Om den gör det kommer studien att presenteras och intresse för att delta i studien registreras. Grundläggande kontaktuppgifter kommer att erhållas för att underlätta uppföljningen. Efter identifiering av alla berättigade hushåll i klustret kommer 6 hushåll att väljas ut slumpmässigt för att delta i studien som syftar till att uppnå lika antal hushåll per leverantör (när det finns fler än 1 leverantör i ett kluster) och säkerställa att det finns minst ett hushåll per leverantör i varje kluster.

Urval av indexbarn - I varje rekryterat hushåll kommer ett barn från 12 månader till 48 månader att väljas ut. Om endast ett barn faller inom detta åldersfönster vid tidpunkten för baslinjen, kommer detta barn att vara indexbarnet. Om det finns flera barn i hushållet som uppfyller ålderskriteriet, väljs indexbarnet slumpmässigt ut manuellt eller av datorstödd personlig intervjuprogramvara.

En baslinjeundersökning och en slutlinjeundersökning kommer att genomföras hos rekryterade leverantörer och hushåll före interventionen (baslinje) och 12 månader efter baslinjen (slutlinje). Frågeformuläret till försäljare kommer att samla information om följande tre delar: (i) Mjölkhygien och hanteringspraxis vid daglig verksamhet, inklusive inköp av mjölk, tillgänglig utrustning och användning av kvalitetstester; (ii) affärsresultat, registrering av inköpta/sålda mjölkvolymer, utgifter, intäkter och kostnader för utrustning; (iii) kvinnors egenmakt i sin verksamhet och relaterad könsdynamik i hushållen. Dessutom kommer två oanmälda besök hos de deltagande leverantörerna att genomföras mellan interventionen och enlineundersökningen, där observerbara egenskaper om mjölkhygien och hantering kommer att registreras genom ett kort frågeformulär. Dessa två halvtidsbesök kommer att möjliggöra insamling av information om affärsresultatindikatorer och eventuella oväntade negativa konsekvenser av deltagande i studien. I hushåll kommer frågeformulär att registrera följande information (i) hushållens matutgifter, med fokus på mjölkprodukter; b) Mjölkkonsumtion, hantering och hygienrutiner. (c) en 24-timmars dietåterkallelse för det valda barnet 12-48 månader vid baslinjen; (d) förekomst av diarré under de senaste 7 dagarna (diarré förstås som en eller flera dagar med minst 3 lös avföring/dag).

Vid baslinjen, slutlinjen och vid de 2 oanmälda besöken kommer upp till 100 ml mjölk som säljs av deltagande leverantörer att köpas. Prover kommer att testas för totalt bakterieantal (TBC), räkning av enterobacteriaceae och närvaro och räkning av koagulaspositiva stafylokocker. För leverantörer i interventionsklustren kommer resultaten av laboratorieanalysen och feedback om mjölkhygienpraxis att kommuniceras efter varje testning.

"Multiple-pass" 24-timmars återkallningsmetoden kommer att användas. Detta tillvägagångssätt använder en speciell metod för att hjälpa den primära vårdaren, vanligtvis mamman, till ett barn att komma ihåg vad som konsumerades och se till att uppräknare inte missar viktig information. Med hjälp av 24-timmarsformuläret granskar uppräknare dagens mat och dryck flera gånger med den primära vårdaren av barnet. Varje gång, eller "pass" läggs mer detaljerad information till återkallelseformuläret, vilket minskar sannolikheten för att livsmedel utelämnas. Ett detaljerat 24-timmars återkallelseprotokoll har utvecklats. Längd/höjd och vikt för det valda barnet och hans/hennes mamma kommer att registreras.

Processutvärderingen kommer att undersöka de primära ingångarna, processerna, resultaten och resultaten längs programmets påverkansväg för att bestämma "hur" och "varför" av programmets inverkan. Omfattningen av processutvärderingen är begränsad till att tillhandahålla en kvalitativ bedömning av frågor relaterade till programmets genomförande och leverans. En kombination av slumpmässiga och ändamålsenliga provtagningstekniker kommer att användas för processutvärderingen. Kvantitativ data kommer att samlas in genom förkodade frågeformulär. Kvalitativa data kommer att samlas in genom semistrukturerade kontinuerliga observationer av programaktiviteter, semistrukturerade individuella kvalitativa intervjuer med implementeringspersonal och stödmottagare, och gruppfri listning med stödmottagare.

En vetenskaplig rådgivande kommitté har bildats, bestående av 3 personer utanför forskargruppen och till projektpartnerinstitutionerna. Kommittén kommer att revidera och ge feedback om studieprotokollet och studiens forskningsverktyg (enkäter, samtyckesformulär, …), samt genomföra dataövervakning för utvalda indikatorer. Kommittén kommer att välja en ordförande under studiens varaktighet, som kommer att kalla till möten vid behov baserat på resultaten av övervakningen.