Pectoralis blokk vs paravertebrale nerveblokker for brystkirurgi

Denne undersøkelsen vil være en randomisert, emnemaskert, aktiv-kontrollert, parallell-arm, klinisk studie for mennesker. Merk at etterforskerne vil bruke standard-of-care lokalbedøvelse under et formål som er godkjent av Food and Drug Administration og planlegger ikke å undersøke en mulig endring av indikasjon eller bruk av disse medisinene som en del av dette forskningsprosjektet. Behandlingene i begge gruppene brukes for tiden ved vår institusjon, og det er sann klinisk likevekt på dette tidspunktet. Den eneste forskjellen i behandling mellom forsøkspersoner som melder seg på kontra de som ikke er registrert i denne studien, vil være de som melder seg på, vil få avgjørelsen mellom hvilken anatomisk blokkplassering tilfeldig bestemt, i motsetning til at legen bare velger seg selv.

Registrering. Voksne som samtykker som gjennomgår brystoperasjoner med et planlagt regionalt smertestillende middel med én injeksjon vil få tilbud om påmelding. Pasienter som gjennomgår brystoperasjoner med planlagt perineuralt kateter regional analgetikum vil bli ekskludert. Studieinkludering vil bli foreslått til kvalifiserte pasienter før operasjonen. Hvis en pasient ønsker å delta i studien, vil skriftlig, informert samtykke innhentes ved å bruke et gjeldende skjema for informert samtykke som er godkjent av University of California San Diego Institutional Review Board. Utvelgelse for inkludering vil ikke være basert på kjønn, rase eller sosioøkonomisk status. Studiepopulasjonen av interesse inkluderer menn og kvinner av alle raser og sosioøkonomisk status.

Preoperative prosedyrer. Etter skriftlig, informert samtykke, vil etterforskerne samle antropomorfisk grunnlinjeinformasjon (f.eks. alder, kjønn, høyde og vekt). Alle forsøkspersoner vil få satt inn et perifert intravenøst ​​kateter, påført standard ikke-invasive monitorer, ekstra oksygen administrert via en nesekanyle eller ansiktsmaske, og plassert i sittende stilling. Intravenøs midazolam og fentanyl vil bli titrert for pasientens komfort, samtidig som det sikres at pasientene fortsatt reagerer på verbale signaler. Begge mulige blokkplasseringer vil bli sett med ultralyd. Hvis en eller begge lokasjonene er uakseptable for blokkplassering etter klinikerens mening, vil forsøkspersonen ikke bli randomisert og vil ikke fortsette med studien.

Forsøkspersonene vil deretter bli randomisert ved hjelp av en datamaskingenerert liste og ugjennomsiktige, forseglede konvolutter til en av to behandlingsgrupper: (blokker på 4, stratifisert for unilateral vs. bilateral kirurgi): (1) Pecs-2 eller (2) paravertebral blokk. Alle blokker vil bli plassert av en regional anestesistipendiat eller beboer under direkte tilsyn og veiledning av en regional anestesideltaker (eller av deltakerne selv).

For paravertebrale blokkeringer vil totalt 18 ml ropivakain 0,5 % med epinefrin administreres per side (90 mg). En ekvivalent masse ropivakain vil bli administrert for Pecs-2-blokkene (90 mg), men siden det kreves mer volum (30 ml per behandlet side), vil konsentrasjonen reduseres til 0,3 % ropivakain (med epinefrin). For bilaterale prosedyrer vil derfor 90 mg bli administrert til hver side (180 mg totalt, med adrenalin). Området der nålen settes inn vil bli rengjort med klorheksidinglukonat og isopropylalkohol. Alle blokker vil bli plassert ved hjelp av standard UCSD ultralyd-veiledet teknikker som tidligere beskrevet.

For Pecs-2-blokker vil nålen føres frem til vevsplanet mellom pectoralis major og minor-musklene i nærheten av brystgrenen av acromiothoracal arterien hvor 10 mL lokalbedøvelse vil bli avsatt. På lignende måte vil 20 ml avsettes på nivå med det tredje ribben over serratus anterior muskel med den hensikt å spre injeksjon til aksillen.

For paravertebrale blokker vil ropivakain 0,5 % 9 ml bli administrert på hvert av to nivåer per side: T3- og T5-nivåene for sider uten aksillær involvering; og på T2- og T4-nivå for sider med aksillær involvering.

Enkeltinjeksjonsblokker vil bli ansett som vellykkede hvis forsøkspersonen innen 30 minutter opplever redusert følelse til kald temperatur med en alkoholpute over det omtrentlige nivået til det ipsilaterale 4. thorax-dermatomet. Forlagte blokker vil bli erstattet vellykket, eller pasienten ekskludert fra videre studiedeltakelse. For forsøkspersoner som gjennomgår bilaterale kirurgiske prosedyrer, vil en blokk med samme protokoll bli administrert på den kontralaterale siden.

Intraoperativt vil alle forsøkspersoner få en generell anestesi ved bruk av inhalert og intravenøs anestesi og oksygen. Intravenøs fentanyl vil bli administrert for kardiovaskulær respons på skadelige stimuli etter anestesileverandørens skjønn.

Postoperativt: Forsøkspersonene vil bli skrevet ut med resept på oksykodon 5 mg tabletter for supplerende analgesi og instruert om å registrere tidspunktet de tar sin første opioidtablett, samt tidspunktet da de tror blokkeringen begynner å avta.

Resultatmålinger (endepunkter). Smertepoeng vil bli registrert ved hjelp av den numeriske vurderingsskalaen. Innenfor utvinningsrommet vil smertescore, opioidbehov og administrasjon av kvalmestillende midler bli registrert av pleiepersonell maskert til behandlingsgruppe. Morgenen etter operasjonen vil alle forsøkspersonene bli kontaktet per telefon eller personlig [hvis innlagt på sykehus] for å registrere laveste, gjennomsnittlige, høyeste og nåværende smertescore; søvnforstyrrelser og kvalme ved bruk av en 0-10 Likert-skala (0 = ingen kvalme; 10 = oppkast). For polikliniske pasienter vil opioidbehov journalføres mens inneliggende pasienter vil ha opioidbehov hentet fra elektronisk journal. I tillegg vil etterforskerne trekke ut antiemetika fra den elektroniske journalen. Etterforskerne vil samle inn tidspunktene da forsøkspersonene følte at blokkeringen deres forsvant og de konsumerte sine første opioide smertestillende piller etter utskrivning fra utvinningsrommet.

Hypotese 1: Etter brystoperasjon vil analgesien være ikke-inferior i utvinningsrommet med en Pecs-2 blokk sammenlignet med en paravertebral blokk målt med Numeric Rating Scale.

Hypotese 2: For brystkirurgi vil opioidforbruket være non-inferior i operasjons- og utvinningsrommene med en Pecs-2 blokk sammenlignet med en paravertebral blokk (primært: kumulative intravenøse morfinekvivalenter).

Primært endepunkt: For å hevde at Pecs-2-blokker er ikke-underordnede paravertebrale blokker, må både hypotese 1 og 2 være minst ikke-underordnet.

Statistiske metoder. Beskrivende statistikk vil bli gitt per arm og samlet. Baseline-karakteristikker til armer vil bli sammenlignet ved å bruke Wilcoxon-Mann-Whitney og Fishers Exact-testene. Nøkkelegenskaper som er vesentlig forskjellige (s

Primært mål. Etterforskerne vil teste ikke-underlegenheten til Pecs-2-nerveblokken sammenlignet med den paravertebrale nerveblokken. 95 % konfidensintervallet (CI) assosiert med Wilcoxon-Mann-Whitney-testen vil bli utledet for gruppeforskjellen (paravertebral minus serratus) i median smerteskåre i restitusjonsrommet. Hvis den nedre grensen for 95 % CI er større enn -1,25, vil etterforskerne konkludere med noninferiority. Dersom det er signifikante forskjeller mellom gruppene i noen nøkkelegenskaper, vil disse karakteristikkene inngå som kovariater i en lineær modell. Den samme noninferiority marginen (-1,25) vil bli brukt på 95 % KI for den kovariatjusterte gruppeforskjellen i gjennomsnittlig smerte utledet fra den lineære modellen.

Noninferioriteten til Pecs-2 nerveblokken med hensyn til totalt opioidforbruk i operasjons- og utvinningsrommene vil bli testet på samme måte som smerte, dvs. ved å sammenligne grensene for et 95 % konfidensintervall knyttet til Wilcoxon-Mann-Whitney-testen til en forhåndsdefinert non-inferiority margin (i dette tilfellet 2 mg). Kovariatjusterte lineære modeller vil igjen bli brukt i tilfelle nøkkelkarakteristikker er signifikant forskjellige mellom gruppene.

Prøvestørrelsesbegrunnelse. Kraften til Wilcoxon-Mann-Whitney-avledet ikke-underlegenhetstesting er basert på 10 000 simulerte forsøk. Undersøkerne simulerte smerteskår fra en diskret fordeling med median på 3 (interkvartilt område på 2-5). Mellom kvartilene ble sannsynligheten for hver skåre antatt konstant. Fordelingen for hver gruppe ble antatt å være den samme. Prøvestørrelsen på n=50 per gruppe gir 82 % kraft til å oppdage noninferiority i smerte med en margin på 1,25. Tilsvarende ble opioidforbruket antatt å følge en avkortet normalfordeling med gjennomsnittlig 2,5 mg og standardavvik 2 mg, og minimumsverdi 0 mg. Prøvestørrelsen på n = 50 per gruppe gir minst 95 % kraft til å oppdage noninferiority med margin 2 mg. Imidlertid vil etterforskerne øke antallet påmeldte forsøkspersoner for å ta høyde for en uventet høyere variasjon for begge utfallene. Derfor vil etterforskerne registrere 75 forsøkspersoner for hver av to behandlinger med primære endepunktverdier for en total påmelding på 150 forsøkspersoner med et primært endepunkt. For å tillate frafall ber etterforskerne om en maksimal påmelding på 175 fag. Noninferiority i smerte testes først, og hvis signifikant, noninferiority i opioidforbruk testes. Under dette hierarkiske testrammeverket er ingen justering i alfa nødvendig for å kontrollere type 1-feil.