Blocco pettorale vs blocchi del nervo paravertebrale per la chirurgia del seno

Questa indagine sarà una sperimentazione clinica su soggetti umani randomizzata, a soggetto mascherato, a braccio parallelo con controllo attivo. Da notare che gli investigatori utilizzeranno un anestetico locale standard per uno scopo approvato dalla Food and Drug Administration e non hanno in programma di ricercare un possibile cambiamento di indicazione o uso di questi farmaci come parte di questo progetto di ricerca. I trattamenti in entrambi i gruppi sono attualmente utilizzati presso il nostro istituto e in questo momento esiste un vero equilibrio clinico. L'unica differenza nel trattamento tra i soggetti che si arruolano rispetto a quelli non arruolati in questo studio sarà che coloro che si arruolano avranno la decisione tra quale posizione del blocco anatomico determinata in modo casuale, al contrario del medico che sceglie semplicemente se stesso.

Iscrizione. Gli adulti consenzienti sottoposti a intervento chirurgico al seno con un analgesico regionale pianificato a singola iniezione verrà offerto l'iscrizione. Saranno escluse le pazienti sottoposte a chirurgia mammaria con analgesico regionale pianificato tramite catetere perineurale. L'inclusione nello studio sarà proposta ai pazienti idonei prima dell'intervento chirurgico. Se un paziente desidera partecipare allo studio, il consenso informato scritto sarà ottenuto utilizzando un modulo di consenso informato approvato dal Consiglio di revisione istituzionale dell'Università della California di San Diego. La selezione per l'inclusione non si baserà su sesso, razza o stato socioeconomico. La popolazione oggetto di studio comprende uomini e donne di tutte le razze e condizioni socioeconomiche.

Procedure preoperatorie. Dopo il consenso scritto e informato, gli investigatori raccoglieranno informazioni antropomorfiche di base (ad esempio età, sesso, altezza e peso). A tutti i soggetti verrà inserito un catetere endovenoso periferico, monitor standard non invasivi applicati, ossigeno supplementare somministrato tramite cannula nasale o maschera facciale e posto in posizione seduta. Il midazolam e il fentanil per via endovenosa saranno titolati per il comfort del paziente, assicurando al contempo che i pazienti rimangano sensibili ai segnali verbali. Entrambe le possibili posizioni del blocco saranno visualizzate con gli ultrasuoni. Se una o entrambe le posizioni sono inaccettabili per il posizionamento del blocco secondo l'opinione del medico, il soggetto non verrà randomizzato e non procederà ulteriormente con lo studio.

I soggetti verranno quindi randomizzati utilizzando un elenco generato dal computer e buste opache e sigillate a uno dei due gruppi di trattamento: (blocchi di 4, stratificati per chirurgia unilaterale vs. bilaterale): (1) Pecs-2 o (2) blocco paravertebrale. Tutti i blocchi saranno posizionati da un borsista di anestesia regionale o residente sotto la diretta supervisione e guida di un assistente di anestesia regionale (o dai partecipanti stessi).

Per i blocchi paravertebrali, verranno somministrati un totale di 18 mL di ropivacaina 0,5% con epinefrina per lato (90 mg). Verrà somministrata una massa equivalente di ropivacaina per i blocchi Pecs-2 (90 mg), ma poiché è richiesto più volume (30 mL per lato trattato), la concentrazione sarà ridotta allo 0,3% di ropivacaina (con epinefrina). Pertanto, per le procedure bilaterali, verranno somministrati 90 mg per lato (180 mg in totale, con epinefrina). L'area di inserimento dell'ago verrà pulita con clorexidina gluconato e alcol isopropilico. Tutti i blocchi verranno posizionati utilizzando tecniche standard guidate da ultrasuoni UCSD come descritto in precedenza.

Per i blocchi Pecs-2, l'ago verrà fatto avanzare fino al piano tissutale tra i muscoli pettorale maggiore e minore in prossimità del ramo pettorale dell'arteria acromiotoracica dove verranno depositati 10 mL di anestetico locale. In modo simile, 20 mL saranno depositati a livello della terza costola sopra il muscolo dentato anteriore con l'intento di diffondere l'iniettato all'ascella.

Per i blocchi paravertebrali, verrà somministrata ropivacaina 0,5% 9 mL a ciascuno dei due livelli per lato: i livelli T3 e T5 per i lati senza coinvolgimento ascellare; ea livello di T2 e T4 per i lati con interessamento ascellare.

I blocchi a iniezione singola saranno considerati riusciti se, entro 30 minuti, il soggetto avverte una diminuzione della sensazione a temperatura fredda con un tampone imbevuto di alcol oltre il livello approssimativo del 4o dermatoma toracico ipsilaterale. I blocchi fuori posto verranno sostituiti con successo o il paziente verrà escluso da un'ulteriore partecipazione allo studio. Per i soggetti sottoposti a interventi chirurgici bilaterali, verrà somministrato un blocco con lo stesso protocollo sul lato controlaterale.

Intraoperatoriamente, tutti i soggetti riceveranno un anestetico generale utilizzando anestetico e ossigeno per via inalatoria ed endovenosa. Il fentanil per via endovenosa verrà somministrato per la risposta cardiovascolare a stimoli nocivi a discrezione del fornitore di anestesia.

Postoperatorio: i soggetti verranno dimessi con una prescrizione di compresse di ossicodone da 5 mg per analgesia supplementare e istruiti a registrare l'ora in cui assumono la prima compressa di oppioidi e l'ora in cui ritengono che il blocco inizi a svanire.

Misurazioni dei risultati (punti finali). I punteggi del dolore verranno registrati utilizzando la scala di valutazione numerica. All'interno della sala di risveglio, i punteggi del dolore, i requisiti di oppioidi e la somministrazione di antiemetici saranno registrati dal personale infermieristico mascherato al gruppo di trattamento. La mattina dopo l'intervento, tutti i soggetti saranno contattati telefonicamente o di persona [se ricoverati in ospedale] per registrare i punteggi del dolore più bassi, medi, più alti e attuali; disturbi del sonno e nausea utilizzando una scala Likert 0-10 (0 = nessuna nausea; 10 = vomito). Per i pazienti ambulatoriali, i fabbisogni di oppioidi saranno registrati mentre i pazienti ricoverati avranno fabbisogni di oppioidi estratti dalla cartella clinica elettronica. Inoltre, gli investigatori estrarranno l'uso di antiemetici dal record elettronico. Gli investigatori raccoglieranno i tempi in cui i soggetti hanno sentito il loro blocco risolversi e hanno consumato le loro prime pillole analgesiche oppioidi dopo la dimissione dalla sala di risveglio.

Ipotesi 1: dopo l'intervento chirurgico al seno, l'analgesia sarà non inferiore nella sala di risveglio con un blocco Pecs-2 rispetto a un blocco paravertebrale misurato con la scala di valutazione numerica.

Ipotesi 2: per la chirurgia mammaria, il consumo di oppioidi sarà non inferiore nelle sale operatorie e di recupero con un blocco Pecs-2 rispetto a un blocco paravertebrale (primario: equivalenti cumulativi di morfina per via endovenosa).

Endpoint primario: per affermare che i blocchi Pecs-2 sono non inferiori ai blocchi paravertebrali, entrambe le ipotesi 1 e 2 devono essere almeno non inferiori.

Metodi statistici. Le statistiche descrittive saranno fornite per braccio e in forma aggregata. Le caratteristiche basali delle braccia saranno confrontate utilizzando i test Wilcoxon-Mann-Whitney e Fisher's Exact. Caratteristiche chiave che sono significativamente diverse (p

Scopo primario. Gli investigatori testeranno la non inferiorità del blocco del nervo Pecs-2 rispetto al blocco del nervo paravertebrale. L'intervallo di confidenza al 95% (IC) associato al test di Wilcoxon-Mann-Whitney sarà derivato per la differenza di gruppo (paravertebrale meno dentato) nei punteggi mediani del dolore all'interno della sala di risveglio. Se il limite inferiore dell'IC al 95% è maggiore di -1,25, gli investigatori concluderanno la non inferiorità. Se ci sono differenze significative tra i gruppi in qualsiasi caratteristica chiave, queste caratteristiche saranno incluse come covariate in un modello lineare. Lo stesso margine di non inferiorità (-1,25) verrà applicato all'IC 95% per la differenza di gruppo aggiustata per covariata nel dolore medio derivata dal modello lineare.

La non inferiorità del blocco nervoso Pecs-2 rispetto al consumo totale di oppioidi all'interno delle sale operatorie e di recupero sarà testata allo stesso modo del dolore, cioè confrontando i limiti di un intervallo di confidenza del 95% associato al test di Wilcoxon-Mann-Whitney ad un margine di non inferiorità predefinito (in questo caso 2 mg). I modelli lineari regolati per covariata verranno nuovamente applicati nel caso in cui le caratteristiche chiave siano significativamente diverse tra i gruppi.

Giustificazione della dimensione del campione. Il test di non inferiorità derivato da Wilcoxon-Mann-Whitney è basato su 10.000 prove simulate. I ricercatori hanno simulato i punteggi del dolore da una distribuzione discreta con mediana di 3 (intervallo interquartile di 2-5). Tra i quartili, la probabilità di ciascun punteggio è stata assunta costante. Si presumeva che la distribuzione per ciascun gruppo fosse la stessa. La dimensione del campione di n=50 per gruppo fornisce l'82% di potenza per rilevare la non inferiorità nel dolore con un margine di 1,25. Allo stesso modo, si presumeva che il consumo di oppioidi seguisse una distribuzione normale troncata con media 2,5 mg e deviazione standard 2 mg e valore minimo 0 mg. La dimensione del campione di n = 50 per gruppo fornisce almeno il 95% di potenza per rilevare la non inferiorità con un margine di 2 mg. Tuttavia, gli investigatori aumenteranno il numero di soggetti arruolati per tenere conto di una maggiore variabilità imprevista per entrambi i risultati. Pertanto, gli investigatori registreranno 75 soggetti per ciascuno dei due trattamenti con valori di endpoint primari per un arruolamento totale di 150 soggetti con un endpoint primario. Per consentire gli abbandoni, gli investigatori richiedono un'iscrizione massima di 175 soggetti. La non inferiorità nel dolore viene testata per prima e, se significativa, viene testata la non inferiorità nel consumo di oppioidi. In questo quadro di test gerarchico, non è necessario alcun aggiustamento in alfa per controllare l'errore di tipo 1.