用于乳房手术的胸大肌阻滞与椎旁神经阻滞

该调查将是一项随机、受试者屏蔽、主动控制平行臂、人类受试者临床试验。 值得注意的是，研究人员将根据食品和药物管理局批准的目的使用标准护理局部麻醉剂，并且不打算将这些药物的适应症或使用的可能变化作为该研究项目的一部分进行研究。 两组的治疗目前都在我们的机构使用，并且此时具有真正的临床平衡。 参加本研究的受试者与未参加本研究的受试者之间在治疗上的唯一区别是参加者将决定随机确定哪个解剖块位置，而不是医生简单地选择他/她。

注册。 同意接受乳房手术并计划单次注射局部镇痛药的成年人将被录取。 接受乳房手术并计划使用神经周围导管区域镇痛剂的患者将被排除在外。 将在手术前向符合条件的患者建议纳入研究。 如果患者希望参与研究，将使用当前加州大学圣地亚哥分校机构审查委员会批准的知情同意书获得书面知情同意书。 纳入的选择不会基于性别、种族或社会经济地位。 感兴趣的研究人群包括所有种族和社会经济地位的男性和女性。

术前程序。 在书面知情同意后，调查人员将收集基线拟人化信息（例如，年龄、性别、身高和体重）。 所有受试者都将插入外周静脉导管，应用标准无创监测器，通过鼻插管或面罩补充氧气，并置于坐姿。 静脉注射的咪达唑仑和芬太尼将被滴定以提高患者的舒适度，同时确保患者对口头提示保持反应。 两个可能的块位置都将用超声波查看。 如果临床医生认为其中一个或两个位置对于块放置是不可接受的，则受试者将不会被随机化并且不会继续进行进一步的研究。

然后使用计算机生成的列表和不透明的密封信封将受试者随机分配到两个治疗组之一：（4 人一组，针对单侧和双侧手术分层）：(1) Pecs-2 或 (2) 椎旁阻滞。 所有块都将由区域麻醉研究员或住院医师在区域麻醉主治医师（或主治医师自己）的直接监督和指导下放置。

对于椎旁阻滞，每侧共施用 18 mL 0.5% 罗哌卡因和肾上腺素 (90 mg)。 Pecs-2 阻滞剂将给予等量的罗哌卡因 (90 mg)，但由于需要更多的体积（每治疗侧 30 mL），浓度将降至 0.3% 罗哌卡因（含肾上腺素）。 因此，对于双侧手术，每侧将给予 90 毫克（总共 180 毫克，含肾上腺素）。 用葡萄糖酸氯己定和异丙醇清洁针插入区域。 如前所述，将使用标准的 UCSD 超声引导技术放置所有块。

对于 Pecs-2 阻滞，针头将前进到肩胸动脉胸支附近胸大肌和小肌之间的组织平面，在此处放置 10 mL 局部麻醉剂。 以类似的方式，将 20 mL 放置在前锯肌上方第三肋骨的水平，目的是将注射液扩散到腋窝。

对于椎旁阻滞，罗哌卡因 0.5% 9 mL 将在每侧两个水平的每个水平给药：没有腋窝受累的一侧为 T3 和 T5 水平；对于腋窝受累的一侧，在 T2 和 T4 水平。

如果在 30 分钟内，受试者在同侧第 4 胸节皮节的大致水平上用酒精垫体验到对低温的感觉下降，则单次注射块将被视为成功。 错放的模块将被成功替换，或者患者将被排除在进一步的研究参与之外。 对于接受双侧手术的受试者，将在对侧进行使用相同方案的阻滞。

术中，所有受试者将接受使用吸入和静脉内麻醉剂和氧气的全身麻醉。 静脉注射芬太尼用于心血管对伤害性刺激的反应，由麻醉师酌情决定。

术后：受试者出院时会开出 5 mg 羟考酮片剂用于辅助镇痛的处方，并会被指示记录他们服用第一片阿片类药物片剂的时间以及他们认为阻滞作用开始消失的时间。

结果测量（终点）。 将使用数字评定量表记录疼痛分数。 在恢复室内，对治疗组不可见的护理人员将记录疼痛评分、阿片类药物需求和止吐剂给药。 手术后的第二天早上，将通过电话或亲自 [如果住院] 联系所有受试者，以记录最低、平均、最高和当前的疼痛评分；睡眠障碍和恶心，使用 0-10 Likert 量表（0 = 无恶心；10 = 呕吐）。 对于门诊患者，将记录阿片类药物需求，而住院患者将从电子病历中提取阿片类药物需求。 此外，调查人员将从电子记录中提取止吐剂的使用情况。 研究人员将收集受试者感觉其阻滞消退以及他们在恢复室出院后服用第一片阿片类镇痛药的时间。

假设 1：在乳房手术后，恢复室中使用 Pecs-2 阻滞的镇痛效果与使用数字评定量表测量的椎旁阻滞相比并不差。

假设 2：对于乳房手术，与椎旁阻滞相比，使用 Pecs-2 阻滞的手术室和恢复室中的阿片类药物消耗量并不差（主要：累积静脉注射吗啡当量）。

主要终点：为了声称 Pecs-2 阻滞不劣于椎旁阻滞，假设 1 和 2 必须至少不劣于。

统计方法。 描述性统计数据将由 arm 提供并汇总。 手臂的基线特征将使用 Wilcoxon-Mann-Whitney 和 Fisher 精确检验进行比较。 显着不同的关键特征（p

主要目标。 研究人员将测试 Pecs-2 神经阻滞与椎旁神经阻滞相比的非劣效性。 与 Wilcoxon-Mann-Whitney 测试相关的 95% 置信区间 (CI) 将针对恢复室内疼痛评分中位数的组差异（椎旁肌减去前锯肌）得出。 如果 95% CI 的下限大于 -1.25，研究者将得出非劣效性结论。 如果各组之间在任何关键特征上存在显着差异，则这些特征将作为协变量包含在线性模型中。 相同的非劣效性界值 (-1.25) 将应用于从线性模型得出的平均疼痛的协变量调整组差异的 95% CI。

Pecs-2 神经阻滞在手术室和康复室内阿片类药物总消耗方面的非劣效性将以与疼痛相同的方式进行测试，即比较与 Wilcoxon-Mann-Whitney 测试相关的 95% 置信区间的限值预定义的非劣效性界值（在本例中为 2 mg）。 如果关键特征在各组之间存在显着差异，将再次应用协变量调整线性模型。

样本大小的理由。 Wilcoxon-Mann-Whitney 派生的非劣效性检验的功效基于 10,000 次模拟试验。 研究人员模拟了离散分布的疼痛评分，中位数为 3（四分位数范围为 2-5）。 在四分位数之间，每个分数的概率被假定为常数。 假定每个组的分布相同。 每组 n=50 的样本量提供 82% 的功效来检测疼痛的非劣效性，边际为 1.25。 同样，假设阿片类药物的消费服从截断正态分布，平均值为 2.5 毫克，标准差为 2 毫克，最小值为 0 毫克。 每组 n = 50 的样本量提供至少 95% 的功效来检测边际为 2 mg 的非劣效性。 然而，研究人员将增加入组受试者的数量，以解释两种结果的意外更高变异性。 因此，研究人员将为具有主要终点值的两种治疗中的每一种招募 75 名受试者，总共招募 150 名具有主要终点的受试者。 为了允许辍学，研究人员要求最多招募 175 名受试者。 首先测试疼痛的非劣效性，如果显着，则测试阿片类药物消耗的非劣效性。 在这种分层测试框架下，不需要调整 alpha 来控制 Type 1 错误。