유방 수술을 위한 대흉근 차단 vs 척추주위 신경 차단

이 조사는 무작위, 피험자 마스크, 능동 제어 병렬 암, 인간 피험자 임상 시험이 될 것입니다. 참고로 조사관은 FDA 승인 목적에 따라 표준 치료 국소 마취제를 사용할 것이며 이 연구 프로젝트의 일환으로 이러한 약물의 적응증 또는 사용의 가능한 변경을 연구할 계획은 없습니다. 두 그룹의 치료법은 현재 우리 기관에서 사용되고 있으며 현재 진정한 임상적 균형이 있습니다. 이 연구에 등록한 피험자와 등록하지 않은 피험자 간의 치료의 유일한 차이점은 의사가 단순히 자신을 선택하는 것과는 반대로 등록한 피험자가 해부학적 블록 위치를 무작위로 결정할 수 있다는 것입니다.

등록. 계획된 단일 주사 국소 진통제로 유방 수술을 받는 동의 성인에게 등록이 제공됩니다. 계획된 신경주위 카테터 국소 진통제로 유방 수술을 받는 환자는 제외됩니다. 연구 포함은 수술 전에 적격 환자에게 제안됩니다. 환자가 연구 참여를 원하는 경우 현재 캘리포니아 대학교 샌디에이고 기관 검토 위원회에서 승인한 사전 동의 양식을 사용하여 서면 사전 동의를 얻습니다. 포함 선택은 성별, 인종 또는 사회경제적 지위에 근거하지 않습니다. 관심 있는 연구 인구에는 모든 인종과 사회경제적 지위의 남성과 여성이 포함됩니다.

수술 전 절차. 사전 서면 동의에 따라 조사관은 기본 의인화 정보(예: 연령, 성별, 키 및 체중)를 수집합니다. 모든 피험자는 말초 정맥 카테터를 삽입하고 표준 비침습적 모니터를 적용하며 비강 캐뉼라 또는 안면 마스크를 통해 보충 산소를 투여하고 앉은 자세로 배치합니다. 정맥 미다졸람과 펜타닐은 환자가 구두 신호에 계속 반응하도록 하면서 환자의 편안함을 위해 적정될 것입니다. 두 가지 가능한 차단 위치는 모두 초음파로 볼 수 있습니다. 위치 중 하나 또는 둘 모두가 임상의의 의견으로 블록 배치에 허용되지 않는 경우, 대상은 무작위화되지 않고 연구를 더 이상 진행하지 않을 것입니다.

그런 다음 피험자는 컴퓨터 생성 목록과 불투명하고 밀봉된 봉투를 사용하여 다음 두 치료 그룹 중 하나로 무작위 배정됩니다: (4개 블록, 일방적 대 양측 수술에 대해 계층화됨): (1) Pecs-2 또는 (2) paravertebral block. 모든 블록은 국소 마취 펠로우 또는 레지던트가 참석하는(또는 참석하는 자신이) 국소 마취의 직접 감독 및 지도하에 배치됩니다.

paravertebral block의 경우, 에피네프린이 포함된 0.5% ropivacaine 18mL를 한 쪽당(90mg) 투여합니다. 동등한 질량의 로피바카인이 Pecs-2 블록(90mg)에 투여되지만 더 많은 양이 필요하기 때문에(치료된 면당 30mL) 농도는 0.3% 로피바카인(에피네프린 포함)으로 감소합니다. 따라서 양측 시술의 경우 양쪽에 90mg(총 180mg, 에피네프린 포함)을 투여합니다. 바늘 삽입 부위는 클로르헥시딘 글루코네이트와 이소프로필 알코올로 세척합니다. 모든 블록은 앞에서 설명한 표준 UCSD 초음파 유도 기술을 사용하여 배치됩니다.

Pecs-2 블록의 경우 바늘은 10mL의 국소 마취제가 침착될 견봉 흉부 동맥의 가슴 분지 부근에서 대흉근과 소근육 사이의 조직면으로 전진합니다. 유사한 방식으로 겨드랑이에 주입액을 퍼뜨리기 위해 20mL를 앞톱니근 위의 세 번째 늑골 높이에 배치합니다.

paravertebral block의 경우, ropivacaine 0.5% 9mL를 측면당 두 가지 수준으로 각각 투여합니다. 그리고 겨드랑이 침범이 있는 측면의 경우 T2 및 T4 수준에서.

단일 주사 블록은 30분 이내에 피험자가 동측 4번째 흉부 피부 분절의 대략적인 수준 이상으로 알코올 패드로 차가운 온도에 대한 감각 감소를 경험하는 경우 성공적인 것으로 간주됩니다. 잘못 배치된 블록은 성공적으로 교체되거나 환자가 추가 연구 참여에서 제외됩니다. 양측 수술을 받는 피험자의 경우 동일한 프로토콜을 사용하는 블록이 반대쪽에 투여됩니다.

Intraoperatively, 모든 피험자는 흡입 및 정맥 마취제와 산소를 사용하여 전신 마취를 받게됩니다. 정맥 펜타닐은 마취 제공자의 재량에 따라 유해 자극에 대한 심혈관 반응을 위해 투여됩니다.

수술 후: 피험자는 추가 진통제를 위한 옥시코돈 5mg 정제 처방을 받고 퇴원하고 첫 번째 오피오이드 정제를 복용하는 시간과 블록이 사라지기 시작한다고 생각하는 시간을 기록하도록 지시받습니다.

결과 측정(끝점). 통증 점수는 숫자 등급 척도를 사용하여 기록됩니다. 회복실 내에서 통증 점수, 오피오이드 요구 사항 및 진토제 투여는 치료 그룹으로 가려진 간호 직원이 기록합니다. 수술 다음 날 아침, 모든 피험자는 전화로 또는 [입원한 경우] 직접 연락하여 최저, 평균, 최고 및 현재 통증 점수를 기록합니다. 수면 장애, 0-10 리커트 척도(0 = 메스꺼움 없음, 10 = 구토)를 사용한 메스꺼움. 외래 환자의 경우 오피오이드 요구 사항이 기록되고 입원 환자의 경우 전자 의료 기록에서 추출된 오피오이드 요구 사항이 기록됩니다. 또한 조사관은 전자 기록에서 진토제 사용을 추출합니다. 조사관은 피험자가 블록 해결을 느낀 시간을 수집하고 회복실 퇴원 후 첫 번째 오피오이드 진통제를 섭취했습니다.

가설 1: 유방 수술 후, 회복실에서 Numeric Rating Scale로 측정할 때 Pecs-2 차단이 paravertebral 차단과 비교하여 진통 효과가 열등하지 않을 것입니다.

가설 2: 유방 수술의 경우, 수술실과 회복실에서 오피오이드 소비는 척추주위 블록(1차: 누적 정맥 모르핀 등가물)에 비해 Pecs-2 블록으로 열등하지 않을 것입니다.

일차 종료점: Pecs-2 블록이 척추주위 블록보다 열등하지 않다고 주장하려면 가설 1과 2가 모두 적어도 열등하지 않아야 합니다.

통계적 방법. 기술 통계는 팔과 집계로 제공됩니다. 팔의 기본 특성은 Wilcoxon-Mann-Whitney 및 Fisher의 Exact 테스트를 사용하여 비교됩니다. 크게 다른 주요 특성(p

기본 목표. 연구자들은 척추주위 신경 차단에 비해 Pecs-2 신경 차단의 비열등성을 테스트할 것입니다. Wilcoxon-Mann-Whitney 테스트와 관련된 95% 신뢰 구간(CI)은 회복실 내 통증 점수 중앙값의 그룹 차이(척추주위 - 톱니근)에 대해 도출됩니다. 95% CI의 하한이 -1.25보다 크면 조사관은 비열등하다는 결론을 내릴 것입니다. 주요 특성에서 그룹 간에 상당한 차이가 있는 경우 이러한 특성은 선형 모델의 공변량으로 포함됩니다. 동일한 비열등성 마진(-1.25)이 선형 모델에서 파생된 평균 통증의 공변량 조정 그룹 차이에 대한 95% CI에 적용될 것입니다.

수술실과 회복실 내에서 총 오피오이드 소비와 관련하여 Pecs-2 신경 차단의 비열등성은 통증과 동일한 방식으로 테스트됩니다. 즉, Wilcoxon-Mann-Whitney 테스트와 관련된 95% 신뢰 구간의 한계를 비교합니다. 미리 정의된 비열등성 마진(이 경우 2mg)까지. 그룹 간에 주요 특성이 크게 다른 경우 공변량 조정 선형 모델이 다시 적용됩니다.

샘플 크기 타당성. Wilcoxon-Mann-Whitney 파생 비열등성 검정의 검정력은 10,000번의 모의 실험을 기반으로 합니다. 연구자들은 중앙값이 3(2-5의 사분위수 범위)인 이산 분포로부터 통증 점수를 시뮬레이션했습니다. 사분위수 사이에서 각 점수의 확률은 일정하다고 가정했습니다. 각 그룹의 분포는 동일하다고 가정했습니다. 그룹당 n=50의 샘플 크기는 1.25의 마진으로 통증의 비열등성을 감지하는 82% 검정력을 제공합니다. 마찬가지로 오피오이드 소비량은 평균 2.5mg, 표준편차 2mg, 최소값 0mg의 잘린 정규 분포를 따르는 것으로 가정했습니다. 그룹당 n = 50의 샘플 크기는 마진 2mg으로 비열등성을 감지할 수 있는 최소 95% 검정력을 제공합니다. 그러나 조사관은 두 결과 모두에 대해 예상치 못한 더 높은 변동성을 설명하기 위해 등록된 피험자의 수를 늘릴 것입니다. 따라서, 연구자는 1차 종점 값을 갖는 150명의 대상체의 총 등록에 대해 1차 종점 값을 갖는 2개의 치료 각각에 대해 75명의 대상체를 등록할 것이다. 탈락자를 허용하기 위해 조사관은 최대 175명의 피험자를 등록하도록 요청합니다. 통증의 비열등성을 먼저 검사하고 유의한 경우 오피오이드 소비의 비열등성을 검사합니다. 이 계층적 테스트 프레임워크에서는 유형 1 오류를 제어하기 위해 알파 조정이 필요하지 않습니다.