Pectoralis blok vs paravertebrale nerveblokke til brystkirurgi

Denne undersøgelse vil være et randomiseret, emnemaskeret, aktivt kontrolleret klinisk forsøg med humane individer med parallelle arme. Det skal bemærkes, at efterforskerne vil bruge standard-of-care lokalbedøvelse under et Food and Drug Administration-godkendt formål og planlægger ikke at undersøge en mulig ændring af indikation eller brug af disse medikamenter som en del af dette forskningsprojekt. Behandlingerne i begge grupper bruges i øjeblikket på vores institution, og der er ægte klinisk ligevægt på nuværende tidspunkt. Den eneste forskel i behandling mellem forsøgspersoner, der tilmelder sig versus dem, der ikke er tilmeldt denne undersøgelse, vil være dem, der tilmelder sig, vil få beslutningen mellem hvilken anatomisk blokplacering tilfældigt bestemt, i modsætning til at lægen blot vælger ham/hende selv.

Tilmelding. Voksne, der har samtykket, der gennemgår en brystoperation med et planlagt regionalt analgetikum med en enkelt injektion, vil blive tilbudt tilmelding. Patienter, der gennemgår brystoperationer med et planlagt, regionalt analgetikum perineuralt kateter, vil blive udelukket. Studieinkludering vil blive foreslået til kvalificerede patienter før operationen. Hvis en patient ønsker at deltage i undersøgelsen, vil der blive indhentet skriftligt informeret samtykke ved hjælp af en gældende formular til informeret samtykke, der er godkendt af University of California San Diego Institutional Review Board. Udvælgelse til inklusion vil ikke være baseret på køn, race eller socioøkonomisk status. Studiepopulationen af ​​interesse omfatter mænd og kvinder af alle racer og socioøkonomisk status.

Præoperative procedurer. Efter skriftligt, informeret samtykke vil efterforskerne indsamle baseline antropomorfe oplysninger (f.eks. alder, køn, højde og vægt). Alle forsøgspersoner vil få indsat et perifert intravenøst ​​kateter, standard non-invasive monitorer påført, supplerende ilt administreret via en næsekanyle eller ansigtsmaske og anbragt i siddende stilling. Intravenøs midazolam og fentanyl vil blive titreret for patientens komfort, samtidig med at det sikres, at patienterne forbliver lydhøre over for verbale signaler. Begge mulige blokeringsplaceringer vil blive set med ultralyd. Hvis en eller begge steder er uacceptable for blokplacering efter klinikerens mening, vil forsøgspersonen ikke blive randomiseret og vil ikke gå videre med undersøgelsen.

Forsøgspersoner vil derefter blive randomiseret ved hjælp af en computergenereret liste og uigennemsigtige, forseglede konvolutter til en af ​​to behandlingsgrupper: (blokke af 4, stratificeret til unilateral vs. bilateral kirurgi): (1) Pecs-2 eller (2) paravertebral blok. Alle blokke vil blive placeret af en regional anæstesi-stipendiat eller beboer under direkte opsyn og vejledning af en regional anæstesi, der deltager (eller af deltagerne selv).

For paravertebrale blokeringer vil i alt 18 ml ropivacain 0,5% med epinephrin blive administreret pr. side (90 mg). En ækvivalent masse ropivacain vil blive indgivet til Pecs-2 blokkene (90 mg), men da der kræves mere volumen (30 ml pr. behandlet side), vil koncentrationen blive reduceret til 0,3 % ropivacain (med epinephrin). Til bilaterale procedurer vil der derfor blive givet 90 mg til hver side (180 mg i alt, med epinephrin). Området, hvor nålen indsættes, renses med klorhexidingluconat og isopropylalkohol. Alle blokke vil blive placeret ved hjælp af standard UCSD ultralyds-guidede teknikker som tidligere beskrevet.

For Pecs-2-blokke vil nålen blive fremført til vævsplanet mellem pectoralis major og minor-musklerne i nærheden af ​​pectoralgrenen af ​​acromiothoracal arterie, hvor 10 ml lokalbedøvelse vil blive afsat. På lignende måde vil 20 ml blive deponeret på niveau med det tredje ribben over serratus anterior muskel med den hensigt at sprede injektat til aksillen.

For paravertebrale blokeringer vil ropivacain 0,5 % 9 ml blive administreret på hvert af to niveauer pr. side: T3- og T5-niveauerne for sider uden aksillær involvering; og på T2- og T4-niveau for sider med aksillær involvering.

Enkeltinjektionsblokke vil blive betragtet som vellykkede, hvis forsøgspersonen inden for 30 minutter oplever nedsat følelse til kold temperatur med en alkoholpude over det omtrentlige niveau af det ipsilaterale 4. thorax dermatom. Forlagte blokke vil blive erstattet med succes, eller patienten udelukkes fra yderligere undersøgelsesdeltagelse. For forsøgspersoner, der gennemgår bilaterale kirurgiske procedurer, vil en blokering med samme protokol blive administreret på den kontralaterale side.

Intraoperativt vil alle forsøgspersoner modtage en generel anæstesi ved hjælp af inhaleret og intravenøs anæstesi og oxygen. Intravenøs fentanyl vil blive indgivet for kardiovaskulær reaktion på skadelige stimuli efter anæstesiudbyderens skøn.

Postoperativt: Forsøgspersonerne vil blive udskrevet med en recept på oxycodon 5 mg tabletter til supplerende analgesi og instrueret i at registrere det tidspunkt, hvor de tager deres første opioidtablet, samt det tidspunkt, hvor de mener, at blokeringen begynder at aftage.

Resultatmålinger (endepunkter). Smertescore vil blive registreret ved hjælp af den numeriske vurderingsskala. Inden for opvågningsrummet vil smertescore, opioidbehov og antiemetika-administration blive registreret af plejepersonale maskeret til behandlingsgruppen. Morgenen efter operationen vil alle forsøgspersoner blive kontaktet telefonisk eller personligt [hvis indlagt] for at registrere laveste, gennemsnitlige, højeste og aktuelle smertescore; søvnforstyrrelser og kvalme ved brug af en 0-10 Likert-skala (0 = ingen kvalme; 10 = opkastning). For ambulante patienter vil opioidbehov blive registreret, mens indlagte patienter vil få opioidbehov udtrukket fra den elektroniske journal. Derudover vil efterforskerne uddrage brugen af ​​antiemetika fra den elektroniske journal. Efterforskerne vil indsamle de tidspunkter, hvor forsøgspersoner følte, at deres blokering forsvandt, og de indtog deres første opioide smertestillende piller efter udskrivning fra opvågningsstuen.

Hypotese 1: Efter brystoperation vil analgesien være non-inferior i opvågningsrummet med en Pecs-2 blok sammenlignet med en paravertebral blokering målt med den numeriske vurderingsskala.

Hypotese 2: Ved brystkirurgi vil opioidforbruget være non-inferior i operations- og opvågningsstuerne med en Pecs-2 blok sammenlignet med en paravertebral blokering (primært: kumulative intravenøse morfinækvivalenter).

Primært slutpunkt: For at hævde, at Pecs-2-blokke er non-inferior i forhold til paravertebrale blokke, skal både hypotese 1 og 2 være mindst non-inferiør.

Statistiske metoder. Beskrivende statistikker vil blive leveret per arm og samlet. Baseline-karakteristika for arme vil blive sammenlignet ved hjælp af Wilcoxon-Mann-Whitney og Fishers Exact-testene. Nøglekarakteristika, der er væsentligt forskellige (s

Primært mål. Efterforskerne vil teste ikke-underlegenheden af ​​Pecs-2 nerveblokken sammenlignet med den paravertebrale nerveblok. 95 % konfidensintervallet (CI) forbundet med Wilcoxon-Mann-Whitney-testen vil blive udledt for gruppeforskellen (paravertebral minus serratus) i median smertescore i opvågningsrummet. Hvis den nedre grænse for 95 % CI er større end -1,25, vil efterforskerne konkludere noninferiority. Hvis der er signifikante forskelle mellem grupperne i nogle nøglekarakteristika, vil disse karakteristika indgå som kovariater i en lineær model. Den samme noninferioritetsmargin (-1,25) vil blive anvendt på 95 % CI for den kovariatjusterede gruppeforskel i middel smerte afledt af den lineære model.

Pecs-2-nerveblokkens noninferioritet med hensyn til det samlede opioidforbrug i operations- og opvågningsstuerne vil blive testet på samme måde som smerte, dvs. sammenligne grænserne for et 95 % konfidensinterval forbundet med Wilcoxon-Mann-Whitney-testen til en foruddefineret noninferiority margin (i dette tilfælde 2 mg). Kovariatjusterede lineære modeller vil igen blive anvendt i tilfælde af, at nøglekarakteristika er signifikant forskellige mellem grupperne.

Begrundelse for prøvestørrelse. Strøm til den Wilcoxon-Mann-Whitney-afledte noninferioritetstest er baseret på 10.000 simulerede forsøg. Forskerne simulerede smertescore fra en diskret fordeling med median på 3 (interkvartilområde på 2-5). Mellem kvartilerne blev sandsynligheden for hver score antaget konstant. Fordelingen for hver gruppe blev antaget at være den samme. Prøvestørrelsen på n=50 pr. gruppe giver 82 % kraft til at detektere noninferiority i smerte med en margin på 1,25. Tilsvarende blev opioidforbruget antaget at følge en trunkeret normalfordeling med gennemsnitlig 2,5 mg og standardafvigelse 2 mg og minimumsværdi 0 mg. Prøvestørrelsen på n = 50 pr. gruppe giver mindst 95 % kraft til at detektere noninferiority med margen 2 mg. Imidlertid vil efterforskerne øge antallet af tilmeldte forsøgspersoner for at tage højde for en uventet højere variabilitet for begge resultater. Derfor vil efterforskerne tilmelde 75 forsøgspersoner til hver af to behandlinger med primære endepunktsværdier for en samlet tilmelding på 150 forsøgspersoner med et primært endepunkt. For at give mulighed for frafald anmoder efterforskerne om en maksimal tilmelding på 175 forsøgspersoner. Noninferioritet i smerte testes først, og hvis det er signifikant, testes noninferiority i opioidforbrug. Under denne hierarkiske testramme er ingen justering i alfa nødvendig for at kontrollere Type 1-fejl.