Pectoralis-Block vs. paravertebrale Nervenblockaden für die Brustchirurgie

Bei dieser Untersuchung handelt es sich um eine randomisierte, probandenmaskierte, aktiv kontrollierte klinische Studie mit parallelen Armen an menschlichen Probanden. Zu beachten ist, dass die Prüfärzte ein Standard-Lokalanästhetikum unter einem von der Food and Drug Administration genehmigten Zweck verwenden werden und nicht planen, im Rahmen dieses Forschungsprojekts eine mögliche Änderung der Indikation oder Verwendung dieser Medikamente zu untersuchen. Die Behandlungen in beiden Gruppen werden derzeit in unserer Einrichtung angewendet, und es besteht derzeit ein echtes klinisches Gleichgewicht. Der einzige Unterschied in der Behandlung zwischen Probanden, die sich in diese Studie eingeschrieben haben, und denen, die nicht in diese Studie eingeschrieben sind, besteht darin, dass diejenigen, die sich einschreiben, die Entscheidung treffen, welche anatomische Blockstelle zufällig bestimmt wird, im Gegensatz zu dem Arzt, der sich einfach selbst entscheidet.

Einschreibung. Einwilligenden Erwachsenen, die sich einer Brustoperation mit einem geplanten regionalen Analgetikum mit einmaliger Injektion unterziehen, wird die Registrierung angeboten. Patientinnen, die sich einer Brustoperation mit einem geplanten regionalen Analgetikum perineuralem Katheter unterziehen, werden ausgeschlossen. Der Studieneinschluss wird geeigneten Patienten vor der Operation vorgeschlagen. Wenn ein Patient die Teilnahme an der Studie wünscht, wird eine schriftliche Einverständniserklärung unter Verwendung eines aktuellen, vom University of California San Diego Institutional Review Board genehmigten Einverständniserklärungsformulars eingeholt. Die Auswahl für die Aufnahme basiert nicht auf Geschlecht, Rasse oder sozioökonomischem Status. Die interessierende Studienpopulation umfasst Männer und Frauen aller Rassen und sozioökonomischen Status.

Präoperative Verfahren. Nach schriftlicher, informierter Zustimmung sammeln die Ermittler grundlegende anthropomorphe Informationen (z. B. Alter, Geschlecht, Größe und Gewicht). Allen Probanden wird ein peripherer intravenöser Katheter eingeführt, standardmäßige nichtinvasive Monitore angelegt, zusätzlicher Sauerstoff über eine Nasenkanüle oder Gesichtsmaske verabreicht und in die sitzende Position gebracht. Intravenöses Midazolam und Fentanyl werden zum Wohle des Patienten titriert, während gleichzeitig sichergestellt wird, dass die Patienten auf verbale Hinweise ansprechbar bleiben. Beide möglichen Blockstellen werden mit Ultraschall betrachtet. Wenn einer oder beide Standorte nach Ansicht des Klinikers für eine Blockplatzierung nicht akzeptabel sind, wird der Proband nicht randomisiert und die Studie nicht fortgesetzt.

Die Probanden werden dann unter Verwendung einer computergenerierten Liste und undurchsichtiger, versiegelter Umschläge in eine von zwei Behandlungsgruppen randomisiert: (4er-Blöcke, stratifiziert für einseitige vs. bilaterale Operation): (1) Pecs-2 oder (2) paravertebraler Block. Alle Blöcke werden von einem Regionalanästhesisten oder Assistenzarzt unter direkter Aufsicht und Anleitung eines Regionalanästhesie-Betreuers (oder des Betreuers selbst) platziert.

Bei paravertebralen Blockaden werden pro Seite insgesamt 18 ml Ropivacain 0,5 % mit Epinephrin verabreicht (90 mg). Für die Pecs-2-Blöcke wird eine äquivalente Menge Ropivacain verabreicht (90 mg), aber da mehr Volumen erforderlich ist (30 ml pro behandelter Seite), wird die Konzentration auf 0,3 % Ropivacain (mit Epinephrin) verringert. Daher werden bei bilateralen Eingriffen 90 mg auf jeder Seite verabreicht (insgesamt 180 mg mit Epinephrin). Der Bereich der Nadeleinführung wird mit Chlorhexidingluconat und Isopropylalkohol gereinigt. Alle Blöcke werden wie zuvor beschrieben mit standardmäßigen UCSD-Ultraschall-geführten Techniken platziert.

Bei Pecs-2-Blöcken wird die Nadel in die Gewebeebene zwischen den M. pectoralis major und minor in der Nähe des Brustasts der Arteria acromiothoracica vorgeschoben, wo 10 ml Lokalanästhetikum aufgebracht werden. Auf ähnliche Weise werden 20 ml auf Höhe der dritten Rippe über dem M. serratus anterior abgesetzt, um das Injektat auf die Achselhöhle zu verteilen.

Bei paravertebralen Blockaden wird Ropivacain 0,5 % 9 ml auf jeder von zwei Ebenen pro Seite verabreicht: die T3- und T5-Ebenen für Seiten ohne axilläre Beteiligung; und auf T2- und T4-Ebene für Seiten mit axillärer Beteiligung.

Einzelinjektionsblöcke gelten als erfolgreich, wenn der Proband innerhalb von 30 Minuten mit einem Alkoholtupfer über der ungefähren Höhe des ipsilateralen 4. Thoraxdermatoms ein vermindertes Kältegefühl verspürt. Fehlplatzierte Blöcke werden erfolgreich ersetzt oder der Patient von der weiteren Studienteilnahme ausgeschlossen. Bei Patienten, die sich bilateralen chirurgischen Eingriffen unterziehen, wird auf der kontralateralen Seite ein Block nach demselben Protokoll verabreicht.

Intraoperativ erhalten alle Probanden eine Vollnarkose mit inhaliertem und intravenösem Anästhetikum und Sauerstoff. Intravenöses Fentanyl wird nach Ermessen des Anästhesieanbieters zur kardiovaskulären Reaktion auf schädliche Reize verabreicht.

Postoperativ: Die Probanden werden mit einem Rezept für 5 mg Oxycodon-Tabletten zur ergänzenden Analgesie entlassen und angewiesen, den Zeitpunkt aufzuzeichnen, zu dem sie ihre erste Opioidtablette einnehmen, sowie den Zeitpunkt, zu dem sie glauben, dass die Blockade nachlässt.

Ergebnismessungen (Endpunkte). Schmerzwerte werden unter Verwendung der numerischen Bewertungsskala aufgezeichnet. Innerhalb des Aufwachraums werden Schmerzwerte, Opioidbedarf und antiemetische Verabreichung von Pflegepersonal aufgezeichnet, das für die Behandlungsgruppe maskiert ist. Am Morgen nach der Operation werden alle Probanden telefonisch oder persönlich [bei Krankenhausaufenthalt] kontaktiert, um die niedrigsten, durchschnittlichen, höchsten und aktuellen Schmerzwerte aufzuzeichnen. Schlafstörungen und Übelkeit auf einer Likert-Skala von 0–10 (0 = keine Übelkeit; 10 = Erbrechen). Bei ambulanten Patienten wird der Opioidbedarf aufgezeichnet, während bei stationären Patienten der Opioidbedarf aus der elektronischen Patientenakte extrahiert wird. Darüber hinaus werden die Ermittler die Verwendung von Antiemetika aus der elektronischen Aufzeichnung extrahieren. Die Ermittler werden die Zeiten erfassen, zu denen die Probanden ihre Blockade lösten und ihre ersten Opioid-Analgetika nach der Entlassung aus dem Aufwachraum einnahmen.

Hypothese 1: Nach einer Brustoperation ist die Analgesie im Aufwachraum mit einem Pecs-2-Block im Vergleich zu einem paravertebralen Block gemessen mit der Numeric Rating Scale nicht unterlegen.

Hypothese 2: Bei Brustoperationen wird der Opioidverbrauch in den Operations- und Aufwachräumen mit einem Pecs-2-Block im Vergleich zu einem paravertebralen Block nicht unterlegen sein (primär: kumulative intravenöse Morphinäquivalente).

Primärer Endpunkt: Um zu behaupten, dass Pecs-2-Blöcke den paravertebralen Blöcken nicht unterlegen sind, müssen beide Hypothesen 1 und 2 mindestens nicht unterlegen sein.

Statistische Methoden. Deskriptive Statistiken werden pro Arm und aggregiert bereitgestellt. Die Ausgangsmerkmale der Arme werden mit den Wilcoxon-Mann-Whitney- und Fisher's Exact-Tests verglichen. Schlüsselmerkmale, die sich deutlich unterscheiden (S

Hauptziel. Die Ermittler werden die Nichtunterlegenheit der Pecs-2-Nervenblockade im Vergleich zur paravertebralen Nervenblockade testen. Das mit dem Wilcoxon-Mann-Whitney-Test verbundene 95 %-Konfidenzintervall (KI) wird für den Gruppenunterschied (paravertebral minus Serratus) der mittleren Schmerzwerte im Aufwachraum abgeleitet. Wenn die untere Grenze des 95 %-KI größer als -1,25 ist, schließen die Prüfärzte auf Nichtunterlegenheit. Wenn es signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen in Schlüsselmerkmalen gibt, werden diese Merkmale als Kovariaten in ein lineares Modell aufgenommen. Dieselbe Nichtunterlegenheitsmarge (-1,25) wird auf das 95 %-KI für die aus dem linearen Modell abgeleitete kovariatenbereinigte Gruppendifferenz im mittleren Schmerz angewendet.

Die Nichtunterlegenheit der Pecs-2-Nervenblockade in Bezug auf den gesamten Opioidverbrauch in den Operations- und Aufwachräumen wird auf die gleiche Weise wie Schmerz getestet, d. h. durch Vergleich der Grenzen eines 95-%-Konfidenzintervalls, das mit dem Wilcoxon-Mann-Whitney-Test verbunden ist auf eine vordefinierte Nichtunterlegenheitsspanne (in diesem Fall 2 mg). Kovariatenbereinigte lineare Modelle werden erneut angewendet, falls sich Schlüsselmerkmale zwischen den Gruppen signifikant unterscheiden.

Begründung der Stichprobengröße. Die Aussagekraft für den von Wilcoxon-Mann-Whitney abgeleiteten Nichtunterlegenheitstest basiert auf 10.000 simulierten Versuchen. Die Forscher simulierten Schmerzwerte aus einer diskreten Verteilung mit einem Median von 3 (Interquartilbereich von 2–5). Zwischen den Quartilen wurde die Wahrscheinlichkeit jeder Punktzahl als konstant angenommen. Es wurde angenommen, dass die Verteilung für jede Gruppe gleich ist. Die Stichprobengröße von n = 50 pro Gruppe bietet eine 82-prozentige Aussagekraft, um Nichtunterlegenheit bei Schmerzen mit einer Marge von 1,25 zu erkennen. In ähnlicher Weise wurde angenommen, dass der Opioidkonsum einer verkürzten Normalverteilung mit einem Mittelwert von 2,5 mg und einer Standardabweichung von 2 mg und einem Mindestwert von 0 mg folgt. Die Stichprobengröße von n = 50 pro Gruppe bietet eine mindestens 95-prozentige Trennschärfe zum Nachweis von Nichtunterlegenheit mit einer Spanne von 2 mg. Die Forscher werden jedoch die Anzahl der eingeschriebenen Probanden erhöhen, um eine unerwartet höhere Variabilität für beide Ergebnisse zu berücksichtigen. Daher werden die Prüfärzte 75 Probanden für jede der zwei Behandlungen mit primären Endpunktwerten für eine Gesamtrekrutierung von 150 Probanden mit einem primären Endpunkt einschreiben. Um Aussetzern Rechnung zu tragen, fordern die Ermittler eine maximale Einschreibung von 175 Probanden. Zuerst wird die Nichtunterlegenheit beim Schmerz getestet, und wenn signifikant, wird die Nichtunterlegenheit beim Opioidkonsum getestet. Unter diesem hierarchischen Testrahmen ist keine Anpassung in Alpha erforderlich, um Fehler vom Typ 1 zu kontrollieren.