Ultralyd arteriell stivhetsevaluering og vaskulære komplikasjoner hos pasienter som gjennomgår transfemoral transkateter Aortaklaffimplantasjon: ULISSE-studie. (ULISSE)

Bakgrunn Transkateter aortaklaffimplantasjon (TAVI) er en etablert behandlingsmodalitet hos pasienter ≥ 75 år med alvorlig symptomatisk aortastenose etter hjerteteamevaluering (1). Pasienter med høy/prohibitiv kirurgisk risiko og forventet levealder ≥ 1 år er kandidater for TAVI i henhold til gjeldende retningslinjer (1). I dag forventes det en progressiv økning av TAVI-prosedyrer, i forhold til aldring og økt forventet levealder (2). Perkutan, spesielt transfemoral tilgang representerer det beste valget hos de aller fleste TAVI-pasienter, på grunn av dens minimale invasivitet og reduserte dødelighet, på grunn av lavere forekomst av periproseduelle blødninger og slag (3,4). Tekniske fremskritt, forbedring av ekspertise og forenkling av prosedyren, fører til reduksjon av vaskulære komplikasjoner, fortsatt betydelige, og knyttet til det verste pasientresultatet (5). Noen faktorer anses å øke risikoen for vaskulære komplikasjoner: pasientrelaterte og prosedyrerelaterte faktorer. Pasientrelaterte faktorer inkluderer kvinnelig kjønn, alvorlig vaskulær forkalkning og perifer vaskulær sykdom. Prosedyrerelaterte risikofaktorer består av økt skjede til femoral arterie ratio (SFAR) og TAVI-sentererfaring/tilfellebelastning (5). Med tanke på de siste 10 års fremgang innen teknikker, utstyrsteknologi og klinisk utfall, ble et nytt konsensusmanuskript for Valve Academic Research Consortium (VARC) publisert for å gi en oppdatering av disse nye kliniske og forskningsmessige problemene innen aortaklaffterapi (6).

Arteriell stivhet er et fysiologisk fenomen som oppstår med alderen og involverer endringer i ekstracellulære matrisekomponenter i arterieveggen. Spesielt elastinfibrene gjennomgår proteolytisk nedbrytning og kjemisk endring, med påfølgende økt produksjon av kollagen, av vaskulære glatte muskelceller med progressiv arteriell veggavstivning (7). Arteriell stivhet ser ut til å bli akselerert under patologiske tilstander, som hypertensjon, røyking, diabetes mellitus (DM) og nyresykdom (8), har videre vist seg å ha dobbelt så høy forekomst hos kvinner sammenlignet med menn (9).

TAVI-pasienter har høyere medianalder og komorbiditeter, direkte korrelert med arteriell stivhet (7), og kvinnelig kjønn er et ansett som høyrisikotrekk for vaskulær komplikasjon uavhengig av SFAR og aterosklerose (5).

Arteriell stivhet induserer progressiv reduksjon av strekkstyrke, forlengelse og sprengningstrykk med påfølgende fall av karbruddspunkt (10), som kan være assosiert med vaskulære komplikasjoner. Spesielt kan stivhet i femoral arterie disponere for dannelse av mikrolesjoner ved tilgang til TAVI-enheter, og indusere svikt i vaskulære lukkeenheter og vaskulære komplikasjoner. Videre kan karstivhet være assosiert med en høyere motstand under levering av TAVI-enhet og økt sannsynlighet for karskade (spesielt ved tilstedeværelse av tortuositet og små arteriediametre). I dag er det ingen studier som evaluerer forholdet mellom arteriell stivhet og TAVI vaskulære komplikasjoner.

Mål Målet med denne studien er å evaluere sammenhengen mellom arteriell stivhet og TAVI vaskulære komplikasjoner, og definere en ny prediktor for vaskulære komplikasjoner for å gi mer nøyaktig informasjon for prosedyreplanlegging.

Endepunkter Det primære studieendepunktet er en sammensetning av: enhver livstruende, større eller mindre blødningskomplikasjon, eller enhver større eller mindre vaskulær tilgangskomplikasjon i henhold til VARC 3-kriterier (6).

De sekundære endepunktene er: tid til hemostase, prosedyrelengde, på sykehus/30 dager eventuelle vaskulære komplikasjoner, eventuelle blødninger, dødelighet, slag/TIA, hjerteinfarkt og sykehusinnleggelse, 1 års dødelighet, slag/TIA, hjerteinfarkt, sykehusinnleggelse og modifisert VCD svikt, som ble definert som svikt i VCD med å oppnå hemostase innen 5 minutter eller som krever ytterligere manøvrer (som endovaskulær stenting, kirurgiske teknikker, ballongoppblåsing eller ekstra lukkeanordninger). 30-dagers PM-implantasjon og FA-opprør/residiv ble også evaluert.

Metoder

1) MÅLING AV ARTERIELL STIVHET Systemisk og lokal arteriell stivhet kan evalueres med forskjellige ikke-invasive metoder. Pulsbølgehastighet (PWV) er den mest brukte, ikke-invasive og nøyaktige metoden for evaluering av aortastivhet. PWV er en sterk prediktor for kardiovaskulært dårligere utfall, nå ansett for å være gullstandarden for arteriell stivhet (11,12). Til tross for disse fordelene, reflekterer imidlertid ikke PWV graden av arteriosklerose i den lokale arterieveggen, fordi det er et indirekte mål på regional arteriell stivhet og trenger en spesiell enhet som knapt er tilgjengelig i sykehussentre. For å overvinne PWV-begrensninger har alternative metoder blitt foreslått, spesielt ultralydmetoder er et nyttig verktøy for dette formålet, som tillater direkte visualisering av arterieveggen, måling av blodstrøm ved hjelp av Doppler-teknikken og er tilgjengelig i de aller fleste sykehussentre. (13,14).

1a. Ekkokardiografisk vurdering av aortapulsbølgehastighet

Måling av ekkokardiografisk pulsbølgehastighet (PWV) krever registrering av dopplerbølgeformer ved to arterier for evaluering av transittid. Den første oppsamlingen skal være i den distale aortabuen (T1: på nivå med venstre subclavia arterie-opprinnelse), den andre i den venstre distale eksterne iliaca arterie (T2) og deretter skal avstanden mellom arteriestedene beregnes (D):

T1: tidsintervall mellom topp R-bølgen på elektrokardiografi og utbruddet av PW Doppler-signalet til den synkende thoraxaorta; T2: tidsintervall mellom topp R-bølgen på elektrokardiografi og utbruddet av PW Doppler-signalet til den eksterne iliaca arterie (EIA).

D: Avstanden fra startstedet til den synkende thoraxaorta (T1 evalueringspunkt) til EIA (T2 evalueringspunkt) vil bli målt med Angio CT-analyse.

Transittid (∆T): beregnes som differansen mellom tiden fra QRS-komplekset til begynnelsen av EIA-doppler-bølgeformen (T2) og tiden fra QRS-komplekset til begynnelsen av den distale aortabu-doppler-bølgeformen (T1).

PWV: vil bli beregnet som (T2-T1)/(D). Dopplerprøvevolum vil bli satt til 5,07 mm og lavhastighetsfilteret vil reduseres for å få begynnelsen av bølgeformen ved siden av grunnlinjen. 5 påfølgende Doppler-bølgeformer ble registrert med en sveipehastighet på 100 mm/sek.

1b. Ekkokardiografisk vurdering av lårbensstivhet

Femoral arteriell stivhetsindeks ble beregnet i henhold til følgende formler (13,15):

1. Arteriell diameterendring (mm)=SD-DD
2. Arteriell belastning=(SD-DD)/DD
3. Elastisk modul E(p)=(SBP-DBP)/stamme
4. Arteriell stivhetsindeks ß=Ln (SBP/DBP)/belastning (Ln: naturlig logaritme)
5. Arteriell utvidbarhetskoeffisient =(2×strain)/(SBP-DBP)

SD er systolisk arteriell diameter, DD er diastolisk arteriell diameter og SBP og DBP er henholdsvis brachialt systolisk og diastolisk blodtrykk. Bruk av brachial i stedet for lokalt blodtrykk (BP) kan undervurdere den prediktive verdien av lokal stivhet på grunn av BP-amplifikasjon (dvs. økningen i BP langs arterieltreet). Størrelsen på forsterkning har imidlertid en tendens til å reduseres med aldring (14). I eldre populasjoner (13,16) kan følgelig lokale stivhetsindekser beregnet med brachial eller lokal PP gi lignende resultater. Stivhetsindeks β, foreslått av Hayashi et al. (17) gir en måling av arteriell stivhet uavhengig av blodtrykket på tidspunktet for målingen innenfor det fysiologiske blodtrykksområdet (63-200 mmHg).

Måling av femoralarteriediametre vil kun bli tatt med lineær sonde hos pasienter med akseptabelt felles akustisk femoralarterievindu og som gjennomgår transfemoral-TAVI. M-Mode-konfigurasjon med stråle vinkelrett på femoral arterie (1 til 3 centimeter proksimalt fra bifurkasjon) vil bli brukt for både SD- og DD-måling.

2) PASIENTERINNMELDING

Påfølgende pasienter vil bli registrert før de gjennomgår TAVI-prosedyren:

Inklusjonskriterier

• Alder ≥ 18 år
• Pasienter som er kvalifisert for transfemoral TAVI. Eksklusjonskriterier
• Forhold som bestemmer utilstrekkelige vinduer for evaluering av pulsbølgedoppler både på aortabue- og femoralarterienivå.
• CT-skanning ikke utført.

• Planlagt kirurgisk tilgang.

  3) DATAINNSAMLING OG ANALYSE Lokal database vil bli brukt til datainnsamling og forvaltning. Ultralyd- og CT-skanning vil bli lagret og evaluert offline ved hjelp av dedikert programvare (EchoPAC; GE Healthcare. Horos; Apple) av 2 ekspertetterforskere som vil bli blindet for kliniske data og laboratoriedata; i tilfelle uoverensstemmelse, vil en konsensusavlesning oppnås med en tredje senioretterforsker.