Bewertung der Arteriensteifigkeit durch Ultraschall und vaskuläre Komplikationen bei Patienten, die sich einer transfemoralen Transkatheter-Aortenklappenimplantation unterziehen: ULISSE-Studie. (ULISSE)

Hintergrund Die Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) ist eine etablierte Behandlungsmethode bei Patienten ≥ 75 Jahre mit schwerer symptomatischer Aortenstenose nach Beurteilung durch das Heart Team (1). Patienten mit hohem/prohibitivem Operationsrisiko und einer Lebenserwartung ≥ 1 Jahr sind nach den aktuellen Leitlinien Kandidaten für eine TAVI (1). Heutzutage wird eine fortschreitende Zunahme von TAVI-Verfahren in Abhängigkeit von Alterung und erhöhter Lebenserwartung erwartet (2). Der perkutane, insbesondere transfemorale Zugang stellt bei der überwiegenden Mehrheit der TAVI-Patienten die beste Wahl dar, da er minimalinvasiv ist und die Sterblichkeit aufgrund geringerer Raten von periprozeduralen Blutungen und Schlaganfällen verringert (3,4). Technische Fortschritte, Verbesserung des Fachwissens und Vereinfachung des Verfahrens führen zu einer Verringerung vaskulärer Komplikationen, die immer noch signifikant sind und mit den schlechtesten Behandlungsergebnissen für die Patienten verbunden sind (5). Es wird davon ausgegangen, dass einige Faktoren das Risiko vaskulärer Komplikationen erhöhen: patientenbezogene und verfahrensbezogene Faktoren. Zu den patientenbezogenen Faktoren gehören weibliches Geschlecht, schwere Gefäßverkalkung und periphere Gefäßerkrankung. Verfahrensbedingte Risikofaktoren bestehen aus einem erhöhten Verhältnis von Hülle zu Femoralarterie (SFAR) und TAVI-Zentrumserfahrung/Falllast (5). Unter Berücksichtigung der Fortschritte der letzten 10 Jahre bei Techniken, Gerätetechnologie und klinischen Ergebnissen wurde ein neues Konsensmanuskript des Valve Academic Research Consortium (VARC) veröffentlicht, um eine Aktualisierung dieser aufkommenden klinischen und Forschungsfragen in der Aortenklappentherapie bereitzustellen (6).

Arterielle Steifheit ist ein physiologisches Phänomen, das mit dem Alter auftritt und Veränderungen in extrazellulären Matrixkomponenten der Arterienwand beinhaltet. Insbesondere die Elastinfasern unterliegen einem proteolytischen Abbau und einer chemischen Veränderung mit einer daraus resultierenden erhöhten Produktion von Kollagen durch glatte Gefäßmuskelzellen mit fortschreitender Versteifung der Arterienwand (7). Die Arteriensteifigkeit scheint unter pathologischen Bedingungen wie Bluthochdruck, Rauchen, Diabetes mellitus (DM) und Nierenerkrankungen beschleunigt zu werden (8), außerdem wurde gezeigt, dass sie bei Frauen im Vergleich zu Männern doppelt so häufig vorkommt (9).

TAVI-Patienten haben ein höheres Durchschnittsalter und Komorbiditäten, die direkt mit der arteriellen Steifigkeit korrelieren (7), und das weibliche Geschlecht gilt unabhängig von SFAR und Atherosklerose als Hochrisikomerkmal für vaskuläre Komplikationen (5).

Die Arteriensteifigkeit induziert eine fortschreitende Verringerung der Zugfestigkeit, Dehnung und des Berstdrucks mit einem daraus resultierenden Absinken des Gefäßbruchpunkts (10), was mit vaskulären Komplikationen einhergehen könnte. Insbesondere die Steifheit der Femoralarterie könnte zur Bildung von Mikroläsionen beim Zugang zum TAVI-Gerät prädisponieren, was zu einem Versagen der Gefäßverschlussvorrichtungen und vaskulären Komplikationen führen kann. Darüber hinaus kann die Gefäßstarrheit mit einem höheren Widerstand während der TAVI-Einführung und einer erhöhten Wahrscheinlichkeit von Gefäßverletzungen verbunden sein (insbesondere bei Vorhandensein von Tortuosität und kleinen Arteriendurchmessern). Heutzutage gibt es keine Studien, die den Zusammenhang zwischen arterieller Steifigkeit und TAVI-Gefäßkomplikationen bewerten.

Ziel Das Ziel dieser Studie ist es, die Beziehung zwischen arterieller Steifigkeit und vaskulären TAVI-Komplikationen zu bewerten und einen neuen Prädiktor für vaskuläre Komplikationen zu definieren, um genauere Informationen für die Planung von Eingriffen zu erhalten.

Endpunkte Der primäre Studienendpunkt setzt sich zusammen aus: jeder lebensbedrohlichen, schweren oder leichten Blutungskomplikation oder jeder größeren oder kleineren Gefäßzugangskomplikation gemäß den VARC-3-Kriterien (6).

Die sekundären Endpunkte sind: Zeit bis zur Hämostase, Verfahrensdauer, im Krankenhaus/30 Tage, alle vaskulären Komplikationen, alle Blutungen, Mortalität, Schlaganfall/TIA, Myokardinfarkt und Krankenhausaufenthalt, 1-Jahres-Mortalität, Schlaganfall/TIA, Myokardinfarkt, Krankenhausaufenthalt und modifizierte VCD Versagen, das als Versagen des VCD definiert wurde, innerhalb von 5 Minuten eine Hämostase zu erreichen oder zusätzliche Manöver erforderte (z. B. endovaskuläre Stents, chirurgische Techniken, Balloninflation oder zusätzliche Verschlussvorrichtungen). Die 30-tägige PM-Implantation und das Auftreten/Rezidiv der FA wurden ebenfalls bewertet.

Methoden

1) MESSUNGEN DER ARTERIELLEN STEIFIGKEIT Die systemische und lokale Arteriensteifigkeit kann durch verschiedene nicht-invasive Verfahren bewertet werden. Die Pulswellengeschwindigkeit (PWV) ist die am weitesten verbreitete, nicht-invasive und genaue Methode zur Bewertung der Aortensteifigkeit. PWV ist ein starker Prädiktor für ein schlechteres kardiovaskuläres Ergebnis und gilt heute als Goldstandard zur Messung der arteriellen Steifigkeit (11,12). Trotz dieser Vorteile spiegelt PWV jedoch nicht den Grad der Arteriosklerose in der lokalen Arterienwand wider, da es sich um ein indirektes Maß für die regionale Arteriensteifigkeit handelt und ein spezielles Gerät benötigt, das in Krankenhauszentren kaum verfügbar ist. Um die PWV-Einschränkungen zu überwinden, wurden alternative Methoden vorgeschlagen, insbesondere Ultraschallmethoden sind ein nützliches Werkzeug für diesen Zweck, das die direkte Visualisierung der Arterienwand und die Messung des Blutflusses mit der Doppler-Technik ermöglicht und in der überwiegenden Mehrheit der Krankenhauszentren verfügbar ist (13,14).

1a. Echokardiographische Beurteilung der Pulswellengeschwindigkeit der Aorta

Die Messung der echokardiographischen Pulswellengeschwindigkeit (PWV) erfordert die Registrierung von Doppler-Wellenformen an zwei Arterienstellen für die Bewertung der Laufzeit. Die erste Erfassung sollte im distalen Aortenbogen erfolgen (T1: auf Höhe des linken A. subclavia Ursprungs), die zweite in der linken distalen A. iliaca externa (T2) und dann sollte der Abstand zwischen den Arterienstandorten berechnet werden (D):

T1: Zeitintervall zwischen der höchsten R-Zacke in der Elektrokardiographie und dem Beginn des PW-Doppler-Signals der absteigenden Brustaorta; T2: Zeitintervall zwischen der höchsten R-Zacke in der Elektrokardiographie und dem Beginn des PW-Doppler-Signals der A. iliaca externa (EIA).

D: Der Abstand von der Anfangsstelle der absteigenden Brustaorta (T1-Evaluierungspunkt) zum EIA (T2-Evaluierungspunkt) wird mit Angio-CT-Analyse gemessen.

Transitzeit (∆T): berechnet als Differenz zwischen der Zeit vom QRS-Komplex bis zum Beginn der EIA-Doppler-Wellenform (T2) und der Zeit vom QRS-Komplex bis zum Beginn der Doppler-Wellenform des distalen Aortenbogens (T1).

PWV: wird als (T2-T1)/(D) berechnet. Das Doppler-Abtastvolumen wird auf 5,07 mm eingestellt und der Niedergeschwindigkeitsfilter wird reduziert, um den Beginn der Wellenform neben der Grundlinie zu erhalten. 5 aufeinanderfolgende Doppler-Wellenformen wurden bei einer Sweep-Geschwindigkeit von 100 mm/s aufgezeichnet.

1b. Echokardiographische Beurteilung der femoralen Steifheit

Die femoralen Arteriensteifigkeitsindizes wurden gemäß den folgenden Formeln berechnet (13,15):

1. Änderung des Arteriendurchmessers (mm) = SD-DD
2. Arterielle Dehnung = (SD-DD)/DD
3. Elastizitätsmodul E(p) = (SBP-DBP)/Dehnung
4. Arterieller Steifigkeitsindex ß=Ln (SBP/DBP)/Dehnung (Ln: natürlicher Logarithmus)
5. Arterieller Dehnbarkeitskoeffizient = (2 × Belastung)/(SBP-DBP)

SD ist der systolische Arteriendurchmesser, DD ist der diastolische Arteriendurchmesser und SBP und DBP sind der brachiale systolische bzw. diastolische Blutdruck. Die Verwendung des Brachialblutdrucks anstelle des lokalen Blutdrucks (BP) kann den prädiktiven Wert der lokalen Steifheit aufgrund der BP-Verstärkung (d. h. des Anstiegs des BP entlang des Arterienbaums) unterschätzen. Das Ausmaß der Verstärkung nimmt jedoch tendenziell mit zunehmendem Alter ab (14). Folglich können bei älteren Bevölkerungsgruppen (13, 16) lokale Steifheitsindizes, die mit brachialer oder lokaler PP berechnet wurden, ähnliche Ergebnisse liefern. Steifigkeitsindex β, vorgeschlagen von Hayashi et al. (17) liefert eine vom Blutdruck zum Zeitpunkt der Messung unabhängige Messung der arteriellen Steifigkeit innerhalb des physiologischen Blutdruckbereichs (63–200 mmHg).

Die Messung des Femoralarteriendurchmessers wird nur bei Patienten mit einem akzeptablen akustischen Fenster der Femoralarterie und einer transfemoralen TAVI mit einer linearen Sonde durchgeführt. Die M-Mode-Konfiguration mit Strahl senkrecht zur Femoralarterie (1 bis 3 Zentimeter proximal von der Bifurkation) wird sowohl für die SD- als auch für die DD-Messung verwendet.

2) REGISTRIERUNG DER PATIENTEN

Aufeinanderfolgende Patienten werden vor dem TAVI-Verfahren aufgenommen:

Einschlusskriterien

• Alter ≥ 18 Jahre
• Patienten, die für eine transfemorale TAVI geeignet sind. Ausschlusskriterien
• Bedingungen, die unzureichende Fenster für die Bewertung des Pulswellendopplers sowohl auf Aortenbogen- als auch auf Femoralarterienebene bestimmen.
• CT-Scan wurde nicht durchgeführt.

• Geplanter chirurgischer Zugang.

  3) DATENSAMMLUNG UND -ANALYSE Für die Datensammlung und -verwaltung wird eine lokale Datenbank verwendet. Ultraschall- und CT-Aufnahmen werden gespeichert und offline mit spezieller Software (EchoPAC; GE Healthcare. Horus; Apple) von 2 erfahrenen Ermittlern, die gegenüber klinischen und Labordaten blind sind; im Falle einer Diskrepanz wird eine Konsenslesung mit einem dritten leitenden Ermittler erreicht.