経大腿経カテーテル大動脈弁移植を受ける患者における超音波動脈硬化評価および血管合併症：ULISSE研究。 (ULISSE)

背景 経カテーテル大動脈弁留置術 (TAVI) は、Heart Team の評価後に重度の症候性大動脈弁狭窄症を有する 75 歳以上の患者に対する確立された治療法です (1)。 現在のガイドラインによると、手術リスクが高い/禁止されており、平均余命が1年以上の患者はTAVIの候補です(1)。 今日では、加齢と平均余命の増加に関連して、TAVI 処置の漸進的な増加が予想されます (2)。 経皮的アクセス、特に経大腿アクセスは、侵襲性が最小限であり、周術期の出血や脳卒中の発生率が低いため、死亡率が低いため、大多数の TAVI 患者にとって最良の選択です (3,4)。 技術の進歩、専門知識の向上、処置の簡素化は、血管合併症の減少につながりますが、依然として重要であり、最悪の患者の転帰と関連しています (5)。 いくつかの要因が血管合併症のリスクを高めると考えられています。患者関連および処置関連の要因です。 患者に関連する要因には、女性の性別、重度の血管石灰化、および末梢血管疾患が含まれます。 処置に関連する危険因子は、シースと大腿動脈の比 (SFAR) の増加と、TAVI センターの経験/症例数 (5) から成ります。 過去 10 年間の技術、デバイス技術、および臨床転帰の進歩を考慮して、大動脈弁治療におけるこれらの新たな臨床および研究の問題の最新情報を提供するために、新しい Valve Academic Research Consortium (VARC) コンセンサス原稿が公開されました (6)。

動脈硬化は、年齢とともに発生し、動脈壁の細胞外マトリックス成分の変化を伴う生理学的現象です。 特に、エラスチン繊維は、進行性の動脈壁の硬化を伴う血管平滑筋細胞によって、タンパク質分解と化学変化を受け、結果としてコラーゲンの産生が増加します (7)。 動脈硬化は、高血圧、喫煙、真性糖尿病 (DM)、腎臓病などの病理学的条件下で加速されるようであり (8)、さらに、男性に比べて女性では 2 倍高い発生率であることが示されています (9)。

TAVI 患者は年齢の中央値と併存疾患が高く、動脈硬化と直接相関しており (7)、SFAR やアテローム性動脈硬化症とは別に、女性の性別は血管合併症のリスクが高いと考えられています (5)。

動脈硬化は、血管の合併症に関連する可能性のある血管ブレークポイント (10) の結果としての低下を伴う引張強度、伸び、破裂圧の漸進的な低下を引き起こします。 特に、大腿動脈の硬直は、TAVI デバイスへのアクセス時に微小病変を形成しやすくし、血管閉鎖デバイスの故障や血管合併症を誘発する可能性があります。 さらに、血管の硬直は、TAVI デバイスの送達中のより高い抵抗と、血管損傷の可能性の増加に関連している可能性があります (特に、曲がりくねった動脈の直径が小さい場合)。 現在、動脈硬化と TAVI 血管合併症との関係を評価する研究はありません。

目的 この研究の目的は、動脈硬化と TAVI 血管合併症との関係を評価し、血管合併症の新しい予測因子を定義して、処置計画のためのより正確な情報を提供することです。

エンドポイント 試験の主要エンドポイントは、VARC 3 基準 (6) に従った、生命を脅かす重大または軽微な出血合併症、または重大または軽微な血管アクセス合併症の複合です。

副次評価項目は次のとおりです。止血までの時間、処置の長さ、入院中/30 日間の血管合併症、出血、死亡率、脳卒中/TIA、心筋梗塞および入院、1 年間の死亡率、脳卒中/TIA、心筋梗塞、入院および修正された VCD失敗は、VCD が 5 分以内に止血を達成できないこと、または追加の操作 (血管内ステント留置術、手術手技、バルーン膨張または追加の閉鎖装置など) を必要とすることとして定義されました。 30 日間の PM 移植と FA インサージェンス/再発も評価されました。

メソッド

1) 動脈硬化の測定 全身および局所の動脈硬化は、さまざまな非侵襲的方法で評価できます。 脈波伝播速度 (PWV) は、大動脈硬化の評価に最も広く使用されている、非侵襲的で正確な方法です。 PWV は心臓血管の転帰を悪化させる強力な予測因子であり、現在では動脈硬化測定のゴールド スタンダードと見なされています (11,12)。 ただし、これらの利点にもかかわらず、PWV は局所動脈壁の動脈硬化の程度を反映していません。これは、局所動脈硬化の間接的な尺度であり、病院センターではほとんど利用できない特別なデバイスを必要とするためです。 PWV の制限を克服するために、代替方法が提案されています。特に、超音波法はこの目的に役立つツールであり、動脈壁の直接的な視覚化、ドップラー技術を使用した血流の測定を可能にし、大部分の病院センターで利用できます。 (13,14)。

1a.大動脈脈波速度の心エコー評価

心エコー脈波速度 (PWV) の測定では、通過時間を評価するために 2 つの動脈部位でのドップラー波形の登録が必要です。 最初の取得は遠位大動脈弓 (T1: 左鎖骨下動脈起点のレベル)、2 番目の取得は左遠位外腸骨動脈 (T2) で行い、次に動脈部位間の距離を計算する必要があります (D):

T1: 心電図のピーク R 波と下行胸部大動脈の PW ドップラー信号の開始との間の時間間隔。 T2: 心電図のピーク R 波と外腸骨動脈 (EIA) の PW ドップラー信号の開始との間の時間間隔。

D: 下行胸部大動脈の開始部位 (T1 評価点) から EIA (T2 評価点) までの距離を Angio CT 解析で測定します。

通過時間 (ΔT): QRS コンプレックスから EIA ドップラー波形の開始までの時間 (T2) と QRS コンプレックスから遠位大動脈弓ドップラー波形の開始までの時間 (T1) の差として計算されます。

PWV: (T2-T1)/(D) として計算されます。 ドップラー サンプル ボリュームは 5.07 mm に設定され、低速フィルターはベースラインに隣接する波形の開始を取得するために削減されます。 100 mm/秒の掃引速度で 5 つの連続したドップラー波形が記録されました。

1b.大腿骨剛性の心エコー評価

大腿動脈剛性指数は、次の式に従って計算されました (13、15)。

1. 動脈径変化(mm)=SD-DD
2. 動脈ひずみ=(SD-DD)/DD
3. 弾性率 E(p)=(SBP-DBP)/ひずみ
4. 動脈硬化指数β=Ln(SBP/DBP)/ひずみ(Ln:自然対数)
5. 動脈拡張係数=(2×ひずみ)/(SBP-DBP)

SD は収縮期動脈径、DD は拡張期動脈径、SBP と DBP はそれぞれ上腕収縮期血圧と拡張期血圧です。 局所血圧 (BP) の代わりに上腕血圧を使用すると、BP 増幅 (動脈樹に沿った血圧の増加) による局所剛性の予測値を過小評価する可能性があります。 しかし、増幅の大きさは加齢とともに減少する傾向があります (14)。 その結果、高齢者集団 (13,16) では、上腕または局所 PP で計算された局所剛性指数が同様の結果をもたらす可能性があります。 林らによって提案された剛性指数β。 （１７）は、生理学的血圧範囲（６３～２００ｍｍＨｇ）内の測定時の血圧とは独立した動脈硬化の測定を提供する。

大腿動脈の直径の測定値は、総大腿動脈の音響窓が許容範囲内であり、経大腿 TAVI を受けている患者でのみ、線形プローブで取得されます。 SD と DD の両方の測定に、大腿動脈に垂直なビーム (分岐部から 1 ～ 3 cm 近位) を使用する M モード構成が使用されます。

2) 患者登録

連続した患者は、TAVI手順を受ける前に登録されます:

包含基準

• 18歳以上
• -経大腿TAVIの対象となる患者。 除外基準
• 大動脈弓と大腿動脈レベルの両方で脈波ドップラーの評価に不適切なウィンドウを決定する条件。
• CTスキャンは実施されていません。

• 計画された外科的アクセス。

  3) データ収集と分析 データの収集と管理には、ローカル データベースが使用されます。 超音波および CT スキャンの取得は、専用ソフトウェア (EchoPAC; GE Healthcare. ホロス; Apple) 臨床および実験データを知らされない 2 人の専門調査員による。不一致の場合は、第 3 の上級調査官とのコンセンサス リーディングが達成されます。