IPGx PILOT Helgenomsekvenseringsutvidelseskohort

Etterforskerne er opptatt av pasientsikkerhet og bivirkninger ettersom disse områdene av klinisk praksis representerer betydelige dødsårsaker, foran mange av de bedre anerkjente akutte og kroniske dødsårsakene. Selv om forskrivning av medisiner kan ha livsendrende fordeler, fortsetter en mer presis måte å velge blant alternativene på et skjema å ligge bak eksisterende teknologier. En persons stoffrespons kan variere ved hjelp av stoff-narkotika- eller stoff-mat-interaksjoner, så vel som etter kjønn, alder og sykdomsstatus. Store mellommenneskelige variasjoner på opptil 1000 ganger eksisterer som respons på samme dose av en gitt medisin. Genetiske polymorfismer bidrar til å definere farmakokinetiske og farmakodynamiske profiler, men denne innsikten har ennå ikke blitt konsekvent innlemmet i klinisk praksis og standarder for omsorg. Flere medisinbehandlingsprogrammer har dukket opp de siste årene, men disse er hovedsakelig rettet mot etterlevelse, med bare begrenset inkorporering av farmakogenomikkbasert medisinbehandling. Presisjonsmedisin tar til orde for at én størrelse ikke passer til all medisinsk behandling. Hvordan kan omsorgstilbudet komme nærmere punktet i håndtering av polykrone sykdommer og håndtering av polyfarmasi?

Det eksisterer en polyfarmasi-krise i USA som er stor i omfang, spesielt blant de eldre populasjonene som ofte har avtagende nyre- og leverfunksjoner. Prevalensen av potensielle hepatiske cytokrom-enzym-medierte legemiddelinteraksjoner ble estimert til å være så høy som 80 % i en studie med eldre voksne ansett for å være mer utsatt for problematiske legemiddelinteraksjoner. Konvensjonelt refererer polyfarmasi til å ta fem eller flere medisiner samtidig. Anslagsvis 15 millioner pasienter 65 år eller eldre har blitt identifisert som står overfor utfordringen. Polyfarmasipasienter har ofte minst to komorbide kroniske sykdommer, og nesten 50 % av eldre voksne bruker minst ett medikament som ikke er nødvendig. Innlagte pasienter i gjennomsnitt fem til åtte medisiner, og antallet overstiger ni av 40 % av sykehjemsbeboerne. I en studie av pasienter med kognitiv svikt eller mild Alzheimers sykdom, oppfylte 88 % av disse pasientene polyfarmasikriterier, med antikolinerg kognitiv belastning, medikament-legemiddel-interaksjoner og legemiddel-gen-interaksjoner alle utbredte problemer i disse populasjonene. I et økende antall ekstreme tilfeller kan polyfarmasi tilnærme 20 legemidler som utgjør en risiko for uønskede utfall som tilsvarer nesten 100 %. Jo større antall medisiner i en diett, desto høyere er risikoen for pasientsikkerhet og kompromitterte kliniske utfall. Én av tjue polyfarmasøypatienter søker medisinsk hjelp for bivirkninger. Polyfarmasi har også vært assosiert med sykehusinnleggelser blant eldre. Polyfarmasi er assosiert med redusert medisinoverholdelse, ernæring, urininkontinens, reduserte daglige aktiviteter og tap av fysiske og kognitive funksjoner. Økt fall oppstår sammen med medfølgende sykelighet og dødelighet. Økonomisk har virkningen av polyfarmasi vært assosiert med en 30 % økning i helseutgifter, og en viktig faktor i ultrahøye helsetjenester. Analyse av datasettet Observational Health Data Sciences and Informatics viste at 10 % av diabetespasientene, 24 % av hypertensjonspasientene og 11 % av depresjonspasientene fulgte en behandlingsvei som var unik blant en befolkning på 250 millioner tilfeller, noe som illustrerer behovet for elektronisk beslutningsstøtte for å flagge legemiddelinteraksjoner som følge av pasientspesifikke behandlingsplaner og implementere korrigerende tiltak.

Elektroniske helsejournaler fortsetter å komme til kort med hensyn til nivået av interoperabilitet, med betydelige mangler som muliggjør en pleieplan og medisinhåndtering som kan trekke data og beslutningsstøtte fra hele leverandørens kontinuum. Dette er en suboptimal situasjon når det gjelder levering og foredling av presisjon og personlig medisinsk behandling. Den kliniske byrden med polyfarmasi og medikamentavstemming påvirker ofte klinikere i primærhelsetjenesten som kanskje ikke har de nødvendige dataene på tjenestepunktet, en nidus for problemer med polyfarmasibehandling. Innovative tilnærminger for å håndtere polyfarmasiutfordringen inkluderer opprettelsen av medisinske ledelsesklinikker med fokusert innsats for å redusere kostnadene og helsebyrden ved polyfarmasi og for å systematisk evaluere de inkrementelle kliniske endringene som følger med endringer, modifikasjoner eller seponering av medisiner der det er indisert.

Ved å bruke et tverrprofesjonelt omsorgsteam som inkluderer leger, farmasøyter, sykepleiere, sakskoordinatorer, sammen med telemedisin og digitale verktøy, kan etterforskerne engasjere pasienter og samle informasjon som fenotypiske, funksjonelle og sosiale determinanter for sykdomsprofiler. Disse dataene kan legges inn som beregnbare handlingsbare data før et besøk for bedre å kunne spore hva som skjer mellom besøkene (overholdelse av omsorgsplanen eller mangel på den). Etterforskerne hevder at denne informasjonen er like viktig som det som skjer ved en avtale, og dette gjelder spesielt i kliniske tilfeller av polyfarmasi. Til slutt kan denne informasjonen bli lettere tilgjengelig for både pasient og leverandør ved å bruke Interprofessional Pharmacogenomics (IPGx) omsorgsmodellen.

Etterforskerne utvikler en støtteprotokoll for behandlingsbeslutninger og farmakogenomiske/farmakokinetiske dashboards som øker kapasiteten for primærhelsepersonell til å administrere medisiner mer presist for individuelle tilfeller, og som er minimalt forstyrrende. I tillegg forblir interoperabilitet mellom elektroniske medisinske journaler, klinisk beslutningsstøtte (CDS) og genomiske testdataformater en barriere for gjenbruk av PGx-tester og implementering av hele genomet og hele eksomsekvensering over tid og ulike helsepersonell. Denne innsatsen vil informere om muligheten for å bruke hele genomsekvensering (forskningsbruk kun under denne studieprotokollen) på tvers av informatikkplattformene som brukes i IPGx-pleiemodellen.

Dashboardene vil være nyttige for leverandører og pasienter, og bidra til å identifisere kliniske tilfeller der det kan være fordeler med proaktiv medisinbehandling for å identifisere de som kanskje ikke reagerer og de som har økt risiko for bivirkninger. Dashboardene vil bli informert av et voksende bibliotek av kliniske tilfeller med et klinisk datavarehus. Dashbordet ville generere og iterativt foredle nye beslutningstrær (algoritmer) sentrert om medisinhåndtering. Datastrukturen og omsorgsprotokollen er utformet for å muliggjøre samtidig og langsgående observasjon (forskning) av de kliniske aktivitetene mot validering av ActX CDS og dashboards som et nyttig verktøy for pasientsentrert klinisk forskning. Den ideelle databanken vil inkludere stoffnivåer i blodet (ikke relevant for denne PILOT), medisinliste og andre relevante modifikasjonsdata som kan påvirke medisinbruk og effektivitet. Denne tilnærmingen vil også gi et middel til å lære mer om medikamentoverholdelse og bidra til systematisk å identifisere pasienter som kan være kandidater for en farmakogenomisk evaluering og langsiktig deltakelse i et medikamentbehandlingsprogram.

Spesifikke spørsmål som denne GENERALISEREDE tilnærmingen kan informere om:

Betyr et medikamentnivå nær null manglende overholdelse, eller metaboliserer pasienten et legemiddel i stor grad slik at blod- eller urinnivåer blir uoppdagelige etter administrering? Det fenotypiske spørreskjemaet kombinert med målinger av medikamentblod eller urinnivå vil svare på det spørsmålet.

Er det nødvendig med en protokoll for å bestemme når man skal bestille en farmakogenomisk test? Etterforskerens dataplattform, drevet av ActX-plattformen, kan validere den kliniske og kostnadseffektiviteten til disse beslutningene.

Hva er farmakogenomiske data for best bruk? Hvis en pasient har hatt en farmakogenomisk test, kan stoffnivåer i blod eller urin bidra til å forbedre kunnskapen om metabolsk aktivitet for relevante enzymatiske veier og hjelpe til med å lage nøkkelspørsmål for å identifisere hva som utgjør en overbelastet CYP P450-vei i polyfarmasi.

Bivirkninger kan forebygges i det psykotrope domenet ved å bruke kunnskapen som er hentet fra en konsultasjon om legemiddelbehandling. For eksempel, når det gjelder antidepressiva, kan det gå uker før en klinisk respons kan evalueres etter oppstart av medisinering basert på standard dosering og prøving og feiling. I et presisjonsbehandlingsscenario ville leverandøren i utgangspunktet vite om pasienten var en ultrarask metabolisator for en relevant CYP P450-enzymatisk vei og være bedre rustet til å identifisere det valgte medikamentet og for å optimalisere dosetitreringen. Hvis det kliniske dashbordet avslører en pasient som mottar flere medisiner som konkurrerer om en felles vei, kan riktige medisinjusteringer også gjøres etter behov.

ActX som skal brukes her er et klinisk beslutningsstøttesystem som inneholder millioner av sammenhengende variant-legemiddelkonsepter som går sammen for å skape et kunnskapsnettverk. Etter hvert som data legges inn, brukes vektede buer for å bygge klinisk beslutningsstøtte og differensialdiagnoser. Dette gir et potensielt sterkt miljø for en farmakogenomisk profil for å lage et presisjonsverktøy for medikamenter og doseringsregimer samtidig som man drar nytte av kliniske arbeidsflyter i praksis. Det farmakogenomiske dashbordet finnes i ActX-plattformen.

Sammenlign og kontrast WGS og Genotyping

ActX-testen er en genotypingstest utført i et CAP/CLIA-kompatibelt laboratorium for komplekse laboratorieutviklede tester (LDT) for å sikre at resultatene kan brukes til kliniske beslutninger innenfor LDT-regelverket. Denne typen tester undersøker et begrenset antall funksjoner i det menneskelige genomet, nærmere bestemt i underkant av 400 kjente genetiske varianter med klinisk betydning. Resultatene fra ActX-testen vil bli returnert til leverandøren og diskutert med pasientene. Whole Genome Sequencing (WGS) gir en fullstendig omfattende oversikt over hele det menneskelige genomet, som består av omtrent 4 milliarder basepar. Mens WGS kan utføres under CAP/CLIA-bestemmelser for klinisk beslutningstaking, vil testlaboratoriet vi skal bruke utføre en Research Use Only (RUO)-test og VIL IKKE være en LDT. Som et resultat vil ikke WGS-resultater bli gitt til helsepersonell eller pasienter.