Cohorte de extensión de secuenciación del genoma completo IPGx PILOT

Los investigadores están preocupados por la seguridad del paciente y las RAM, ya que estas áreas de la práctica clínica representan causas importantes de muerte, por delante de muchas de las causas de mortalidad aguda y crónica mejor reconocidas. Si bien prescribir medicamentos puede tener beneficios que cambian la vida, una forma más precisa de elegir entre las opciones de un formulario sigue estando por detrás de las tecnologías existentes. La respuesta de una persona a los medicamentos puede variar mediante interacciones entre medicamentos o alimentos, así como según el sexo, la edad y el estado de la enfermedad. Existen grandes variabilidades interpersonales de hasta 1000 veces en respuesta a la misma dosis de un medicamento determinado. Los polimorfismos genéticos ayudan a definir los perfiles farmacocinéticos y farmacodinámicos, pero estos conocimientos aún no se han incorporado de manera consistente en la práctica clínica y los estándares de atención. En los últimos años han aparecido varios programas de gestión de medicamentos, pero están principalmente orientados a la adherencia, con una incorporación limitada de la gestión de medicamentos basada en la farmacogenómica. La medicina de precisión defiende que una talla única no sirve para toda la atención médica. ¿Cómo podría la prestación de atención acercarse a la diana en el manejo de enfermedades policrónicas y el manejo de la polifarmacia?

Existe una crisis de polifarmacia en los Estados Unidos de gran alcance, especialmente entre las poblaciones de mayor edad que a menudo tienen funciones renales y hepáticas disminuidas. En un estudio se estimó que la prevalencia de posibles interacciones farmacológicas mediadas por enzimas citocromo hepáticas llegaba al 80% en un estudio en el que se consideraba que los adultos mayores eran más susceptibles a interacciones medicamentosas problemáticas. Convencionalmente, la polifarmacia se refiere a la toma de cinco o más medicamentos al mismo tiempo. Se ha identificado que unos 15 millones de pacientes de 65 años o más enfrentan este desafío. Los pacientes polifarmacéuticos suelen tener al menos dos enfermedades crónicas comórbidas, y casi el 50% de los adultos mayores utilizan al menos un medicamento que no es necesario. Los pacientes hospitalizados promedian de cinco a ocho medicamentos, y la cantidad supera los nueve en el 40% de los residentes de hogares de ancianos. En un estudio de pacientes con deterioro cognitivo o enfermedad de Alzheimer leve, el 88% de estos pacientes cumplieron con los criterios de polifarmacia, siendo la carga cognitiva anticolinérgica, las interacciones entre medicamentos y las interacciones entre medicamentos y genes todos problemas prevalentes en estas poblaciones. En un número cada vez mayor de casos extremos, la polifarmacia puede aproximarse a 20 medicamentos, lo que presenta riesgos de resultados adversos que equivalen a casi el 100%. Cuanto mayor sea la cantidad de medicamentos en un régimen, mayor será el riesgo para la seguridad del paciente y los resultados clínicos comprometidos. Uno de cada veinte pacientes ambulatorios de polifarmacia busca atención médica por RAM. La polifarmacia también se ha asociado con hospitalizaciones entre las personas mayores. La polifarmacia se asocia con una disminución de la adherencia a la medicación, la nutrición, la incontinencia urinaria, la reducción de las actividades de la vida diaria y la pérdida de funciones físicas y cognitivas. Se produce un aumento de las caídas junto con la morbilidad y mortalidad que las acompañan. Desde el punto de vista financiero, el impacto de la polifarmacia se ha asociado con un aumento del 30% en los gastos de atención médica y es un factor importante en los usuarios de atención médica altísimos. El análisis del conjunto de datos de informática y ciencias de datos de salud observacionales mostró que el 10% de los pacientes con diabetes, el 24% de los pacientes con hipertensión y el 11% de los pacientes con depresión siguieron una vía de tratamiento única entre una población de 250 millones de casos, lo que ilustra la necesidad de soporte electrónico de decisiones para señalar interacciones medicamentosas resultantes de planes de atención específicos del paciente e implementar medidas correctivas.

Los registros médicos electrónicos siguen siendo insuficientes en cuanto a su nivel de interoperabilidad, con deficiencias significativas que permiten un plan de atención y una gestión de medicamentos que pueden extraer datos y apoyo a las decisiones de todo el espectro de proveedores. Esta es una situación subóptima en la prestación y el perfeccionamiento de una atención médica precisa y personalizada. La carga clínica de la polifarmacia y la conciliación de la medicación a menudo afecta a los médicos de atención primaria que pueden no tener los datos necesarios en el punto de servicio, un nido para los problemas de gestión de la polifarmacia. Los enfoques innovadores para gestionar el desafío de la polifarmacia incluyen la creación de clínicas de gestión médica con esfuerzos centrados en mitigar el costo y la carga sanitaria de la polifarmacia y evaluar sistemáticamente los cambios clínicos incrementales que acompañan a las alteraciones, modificaciones o discontinuaciones de los medicamentos cuando esté indicado.

Utilizando un equipo de atención interprofesional que incluye médicos, farmacéuticos, enfermeras, coordinadores de casos, junto con telemedicina y herramientas digitales, los investigadores pueden involucrar a los pacientes y recopilar información como los determinantes fenotípicos, funcionales y sociales de los perfiles de las enfermedades. Estos datos se pueden ingresar como datos procesables computables antes de una visita para realizar un mejor seguimiento de lo que sucede entre visitas (cumplimiento del plan de atención o falta del mismo). Los investigadores plantean que esta información es tan importante como lo que sucede en una cita, y esto es especialmente cierto en los casos clínicos de polifarmacia. Al final, esta información puede estar más disponible tanto para el paciente como para el proveedor utilizando el modelo de atención de farmacogenómica interprofesional (IPGx).

Los investigadores están desarrollando un protocolo de apoyo a las decisiones de atención y paneles farmacogenómicos/farmacocinéticos que aumentan la capacidad de los médicos de atención primaria para gestionar la medicación con mayor precisión para casos individuales y que sea mínimamente disruptivo. Además, la interoperabilidad entre los registros médicos electrónicos, el soporte de decisiones clínicas (CDS) y los formatos de datos de pruebas genómicas sigue siendo una barrera para la reutilización de las pruebas PGx y la implementación de la secuenciación del genoma completo y del exoma completo a lo largo del tiempo y de diferentes proveedores de atención médica. Estos esfuerzos informarán la viabilidad de utilizar la secuenciación del genoma completo (uso de investigación solo según este protocolo de estudio) en las plataformas informáticas utilizadas en el modelo de atención IPGx.

Los paneles serán útiles para proveedores y pacientes, ya que ayudarán a identificar casos clínicos en los que podría resultar beneficioso un manejo proactivo de la medicación para identificar aquellos que pueden no responder y aquellos con mayor riesgo de sufrir RAM. Los paneles se basarían en una biblioteca cada vez mayor de casos clínicos con un almacén de datos clínicos. El panel generaría y perfeccionaría de forma iterativa nuevos árboles de decisión de atención (algoritmos) centrados en la gestión de medicamentos. La estructura de datos y el protocolo de atención están diseñados para permitir la observación (investigación) concomitante y longitudinal de las actividades clínicas hacia la validación del ActX CDS y los paneles como una herramienta útil para la investigación clínica centrada en el paciente. El banco de datos ideal incluirá niveles de fármacos en sangre (no relevantes para este PILOTO), lista de medicamentos y otros datos modificadores relevantes que puedan afectar el uso y la eficacia de los medicamentos. Este enfoque también proporcionaría un medio para aprender más sobre la adherencia a los medicamentos y ayudaría a identificar sistemáticamente a los pacientes que pueden ser candidatos para una evaluación farmacogenómica y una participación a largo plazo en un programa de gestión de medicamentos.

Preguntas específicas que este enfoque GENERALIZADO podría informar:

¿Un nivel de medicamento cercano a cero significa falta de adherencia, o el paciente está metabolizando un medicamento tan extensamente que los niveles en sangre u orina se vuelven indetectables después de la administración? El cuestionario fenotípico junto con mediciones del nivel de fármaco en sangre u orina responderán esa pregunta.

¿Se necesita un protocolo para determinar cuándo solicitar una prueba farmacogenómica? La plataforma de datos del investigador, impulsada por la plataforma ActX, puede validar la rentabilidad clínica y rentable de esas decisiones.

¿Cuál es el mejor uso de los datos farmacogenómicos? Si un paciente se ha sometido a una prueba farmacogenómica, los niveles del fármaco en sangre u orina podrían ayudar a perfeccionar el conocimiento sobre la actividad metabólica de las vías enzimáticas pertinentes y ayudar a formular preguntas clave para identificar qué constituye una vía CYP P450 sobrecargada en el contexto de la polifarmacia.

Las RAM podrían prevenirse en el ámbito de los psicotrópicos aplicando el conocimiento derivado de una consulta sobre manejo de medicamentos. Por ejemplo, en el caso de los antidepresivos, pueden pasar semanas antes de que se pueda evaluar una respuesta clínica después de iniciar la medicación basándose en la dosis estándar y el ensayo y error. En un escenario de gestión de medicamentos de precisión, el proveedor sabría desde el principio si el paciente es un metabolizador ultrarrápido de una vía enzimática CYP P450 relevante y estaría mejor equipado para identificar el fármaco de elección y optimizar la titulación de dosis. Si el panel clínico revela que un paciente está recibiendo varios medicamentos que compiten por una vía común, también se pueden realizar los ajustes adecuados en la medicación, según sea necesario.

El ActX que se utilizará aquí es un sistema de apoyo a las decisiones clínicas que contiene millones de conceptos de variantes de fármacos interrelacionados que interactúan entre sí para crear una red de conocimientos. A medida que se ingresan los datos, se utilizan arcos ponderados para generar apoyo a las decisiones clínicas y diagnósticos diferenciales. Esto proporciona un entorno potencialmente sólido para que un perfil farmacogenómico cree una herramienta de régimen de dosificación y fármaco de precisión y, al mismo tiempo, aproveche los flujos de trabajo clínicos actualmente en práctica. El panel farmacogenómico está contenido en la plataforma ActX.

Comparar y contrastar WGS y Genotipado

La prueba ActX es una prueba de genotipado realizada en un laboratorio que cumple con CAP/CLIA para pruebas complejas desarrolladas en laboratorio (LDT) para garantizar que los resultados se puedan utilizar para la toma de decisiones clínicas dentro del marco regulatorio de LDT. Este tipo de prueba examina un número limitado de características del genoma humano, en concreto poco menos de 400 variantes genéticas conocidas con importancia clínica. Los resultados de la prueba ActX se devolverán al proveedor y se discutirán con los pacientes. La secuenciación del genoma completo (WGS) proporciona un inventario completo e integral de todo el genoma humano, que consta de aproximadamente 4 mil millones de pares de bases. Si bien la WGS se puede realizar según las regulaciones CAP/CLIA para la toma de decisiones clínicas, el laboratorio de pruebas que usaremos realizará una prueba para uso exclusivo en investigación (RUO) y NO será una LDT. Como resultado, los resultados de WGS no se proporcionarán a los proveedores de atención médica ni a los pacientes.