IPGx PILOT Gesamtgenomsequenzierungs-Erweiterungskohorte

Den Forschern geht es um die Patientensicherheit und UAW, da diese Bereiche der klinischen Praxis bedeutende Todesursachen darstellen, noch vor vielen der besser bekannten akuten und chronischen Todesursachen. Während die Verschreibung von Medikamenten lebensverändernde Vorteile haben kann, hinkt die präzisere Auswahl zwischen den Optionen in einer Rezeptur weiterhin hinter den bestehenden Technologien hinterher. Die Arzneimittelreaktion einer Person kann je nach Arzneimittel- oder Arzneimittel-Nahrungsmittel-Wechselwirkung sowie je nach Geschlecht, Alter und Krankheitsstatus variieren. Bei der Reaktion auf die gleiche Dosis eines bestimmten Medikaments bestehen große zwischenmenschliche Schwankungen um das bis zu 1000-Fache. Genetische Polymorphismen helfen bei der Definition pharmakokinetischer und pharmakodynamischer Profile, diese Erkenntnisse wurden jedoch noch nicht konsequent in die klinische Praxis und die Pflegestandards übernommen. In den letzten Jahren sind mehrere Medikationsmanagementprogramme erschienen, die jedoch hauptsächlich auf die Einhaltung ausgerichtet sind und nur begrenzt ein auf Pharmakogenomik basierendes Medikationsmanagement einbeziehen. Die Präzisionsmedizin vertritt die Auffassung, dass es in der medizinischen Versorgung nicht eine Einheitslösung gibt. Wie könnte die Versorgung bei der Behandlung polychroner Krankheiten und der Behandlung von Polypharmazie dem Ziel näher kommen?

In den Vereinigten Staaten herrscht eine Polypharmaziekrise von großem Ausmaß, insbesondere bei der älteren Bevölkerung, deren Nieren- und Leberfunktion häufig nachlässt. In einer Studie mit älteren Erwachsenen, die als anfälliger für problematische Arzneimittelwechselwirkungen gelten, wurde die Prävalenz potenzieller hepatischer Cytochrom-Enzym-vermittelter Arzneimittelwechselwirkungen auf bis zu 80 % geschätzt. Konventionell bezieht sich Polypharmazie auf die gleichzeitige Einnahme von fünf oder mehr Medikamenten. Es wurde festgestellt, dass schätzungsweise 15 Millionen Patienten im Alter von 65 Jahren oder älter mit dieser Herausforderung konfrontiert sind. Polypharmazie-Patienten leiden häufig an mindestens zwei komorbiden chronischen Erkrankungen, und fast 50 % der älteren Erwachsenen nehmen mindestens ein Medikament ein, das nicht notwendig ist. Krankenhauspatienten nehmen durchschnittlich fünf bis acht Medikamente ein, und bei 40 % der Pflegeheimbewohner sind es mehr als neun. In einer Studie mit Patienten mit kognitivem Rückgang oder leichter Alzheimer-Krankheit erfüllten 88 % dieser Patienten die Polypharmazie-Kriterien, wobei anticholinerge kognitive Belastung, Arzneimittel-Arzneimittel-Wechselwirkungen und Arzneimittel-Gen-Wechselwirkungen allesamt in diesen Populationen vorherrschende Probleme waren. In immer mehr Extremfällen kann die Polypharmazie etwa 20 Arzneimittel enthalten, was ein Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen von nahezu 100 % darstellt. Je mehr Medikamente in einer Behandlung enthalten sind, desto höher ist das Risiko für die Patientensicherheit und die Beeinträchtigung der klinischen Ergebnisse. Einer von zwanzig ambulanten Polypharmaziepatienten sucht wegen UAW medizinische Hilfe auf. Polypharmazie wird auch mit Krankenhausaufenthalten bei älteren Menschen in Verbindung gebracht. Polypharmazie ist mit einer verminderten Medikamenteneinhaltung, Ernährung, Harninkontinenz, verminderten Aktivitäten des täglichen Lebens und dem Verlust körperlicher und kognitiver Funktionen verbunden. Es kommt zu vermehrten Stürzen und damit einhergehender Morbidität und Mortalität. Finanziell sind die Auswirkungen der Polypharmazie mit einem Anstieg der Gesundheitsausgaben um 30 % verbunden und ein wesentlicher Faktor für die extrem hohe Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen. Die Analyse des Datensatzes „Observational Health Data Sciences and Informatics“ ergab, dass 10 % der Diabetespatienten, 24 % der Bluthochdruckpatienten und 11 % der Depressionspatienten einem Behandlungspfad folgten, der in einer Population von 250 Millionen Fällen einzigartig war, was die Notwendigkeit verdeutlicht Elektronische Entscheidungsunterstützung zur Erkennung von Arzneimittelwechselwirkungen, die sich aus patientenspezifischen Pflegeplänen ergeben, und zur Umsetzung von Korrekturmaßnahmen.

Bei elektronischen Gesundheitsakten mangelt es weiterhin an Interoperabilität. Es bestehen erhebliche Mängel bei der Erstellung eines Pflegeplans und einer Medikamentenverwaltung, die Daten und Entscheidungshilfen aus dem gesamten Anbieterkontinuum nutzen können. Dies ist eine suboptimale Situation bei der Bereitstellung und Verfeinerung einer präzisen und personalisierten medizinischen Versorgung. Die klinische Belastung durch Polypharmazie und die Medikamentenabstimmung wirkt sich häufig auf Hausärzte aus, die zum Zeitpunkt der Behandlung möglicherweise nicht über die erforderlichen Daten verfügen, was ein Grund für Probleme beim Polypharmazie-Management ist. Zu den innovativen Ansätzen zur Bewältigung der Polypharmazie-Herausforderung gehört die Einrichtung medizinischer Managementkliniken mit Schwerpunkt auf der Reduzierung der Kosten und der Gesundheitsbelastung durch Polypharmazie sowie der systematischen Bewertung der inkrementellen klinischen Veränderungen, die mit Medikamentenänderungen, -modifikationen oder -absetzungen einhergehen, sofern dies angezeigt ist.

Mithilfe eines interprofessionellen Pflegeteams, zu dem Ärzte, Apotheker, Krankenschwestern und Fallkoordinatoren sowie Telemedizin und digitale Tools gehören, können die Forscher Patienten einbeziehen und Informationen wie phänotypische, funktionelle und soziale Determinanten von Krankheitsprofilen sammeln. Diese Daten können vor einem Besuch als berechenbare, umsetzbare Daten eingegeben werden, um besser nachverfolgen zu können, was zwischen den Besuchen geschieht (Einhaltung des Pflegeplans oder dessen Nichteinhaltung). Die Forscher gehen davon aus, dass diese Informationen genauso wichtig sind wie das, was bei einem Termin passiert, und dies gilt insbesondere für klinische Fälle von Polypharmazie. Letztendlich können diese Informationen mithilfe des Interprofessional Pharmacogenomics (IPGx)-Versorgungsmodells sowohl für Patienten als auch für Anbieter leichter verfügbar werden.

Die Forscher entwickeln ein Protokoll zur Unterstützung von Pflegeentscheidungen und pharmakogenomische/pharmakokinetische Dashboards, die die Fähigkeit von Hausärzten erweitern, Medikamente für einzelne Fälle präziser zu verwalten, und das minimal störend ist. Darüber hinaus bleibt die Interoperabilität zwischen elektronischen Krankenakten, klinischer Entscheidungsunterstützung (CDS) und genomischen Testdatenformaten ein Hindernis für die Wiederverwendung von PGx-Tests und die Implementierung der Sequenzierung des gesamten Genoms und des gesamten Exoms im Laufe der Zeit und bei verschiedenen Gesundheitsdienstleistern. Diese Bemühungen werden Aufschluss über die Machbarkeit der Verwendung der Sequenzierung des gesamten Genoms (Nutzung zu Forschungszwecken nur im Rahmen dieses Studienprotokolls) auf allen im IPGx-Pflegemodell verwendeten Informatikplattformen geben.

Die Dashboards werden für Anbieter und Patienten nützlich sein und dabei helfen, klinische Fälle zu identifizieren, in denen ein proaktives Medikamentenmanagement von Nutzen sein könnte, um diejenigen zu identifizieren, die möglicherweise nicht ansprechen, und diejenigen, bei denen ein erhöhtes Risiko für UAW besteht. Die Dashboards würden durch eine wachsende Bibliothek klinischer Fälle mit einem klinischen Data Warehouse ergänzt. Das Dashboard würde neuartige Pflegeentscheidungsbäume (Algorithmen) rund um das Medikamentenmanagement generieren und iterativ verfeinern. Die Datenstruktur und das Pflegeprotokoll sollen eine begleitende und longitudinale Beobachtung (Forschung) der klinischen Aktivitäten zur Validierung des ActX CDS und der Dashboards als nützliches Werkzeug für patientenzentrierte klinische Forschung ermöglichen. Die ideale Datenbank umfasst Blutspiegel von Medikamenten (für diesen PILOT nicht relevant), Medikamentenlisten und andere relevante Modifikatordaten, die sich auf die Verwendung und Wirksamkeit von Medikamenten auswirken können. Dieser Ansatz würde auch eine Möglichkeit bieten, mehr über die Medikamenteneinhaltung zu erfahren und dazu beitragen, systematisch Patienten zu identifizieren, die für eine pharmakogenomische Bewertung und eine längerfristige Teilnahme an einem Medikamentenmanagementprogramm in Frage kommen könnten.

Spezifische Fragen, die dieser ALLGEMEINE Ansatz beantworten könnte:

Bedeutet ein Medikamentenspiegel nahe Null, dass die Therapie nicht eingehalten wird, oder metabolisiert der Patient ein Medikament so stark, dass nach der Verabreichung kein Blut- oder Urinspiegel mehr nachweisbar ist? Der phänotypische Fragebogen in Verbindung mit Messungen des Medikamentenspiegels im Blut oder Urin wird diese Frage beantworten.

Ist ein Protokoll erforderlich, um zu bestimmen, wann ein pharmakogenomischer Test bestellt werden muss? Die Datenplattform des Prüfers, die auf der ActX-Plattform basiert, kann die klinische und Kosteneffizienz dieser Entscheidungen validieren.

Wie lassen sich pharmakogenomische Daten am besten nutzen? Wenn bei einem Patienten ein pharmakogenomischer Test durchgeführt wurde, können die Arzneimittelspiegel im Blut oder Urin dazu beitragen, das Wissen über die Stoffwechselaktivität relevanter Enzymwege zu verfeinern und wichtige Fragen zu formulieren, um zu ermitteln, was einen überlasteten CYP P450-Weg im Rahmen der Polypharmazie darstellt.

UAW könnten im psychotropen Bereich durch die Anwendung der Erkenntnisse aus einer Medikamentenmanagement-Beratung vermeidbar sein. Beispielsweise kann es bei Antidepressiva Wochen dauern, bis nach Beginn der Medikation auf der Grundlage von Standarddosierungen und durch Versuch und Irrtum ein klinisches Ansprechen beurteilt werden kann. In einem Szenario mit präzisem Medikamentenmanagement wüsste der Anbieter von Anfang an, ob der Patient ein ultraschneller Metabolisierer für einen relevanten CYP P450-Enzymweg ist, und wäre besser in der Lage, das Medikament der Wahl zu identifizieren und die Dosistitration zu optimieren. Wenn das klinische Dashboard zeigt, dass ein Patient mehrere Medikamente erhält, die um einen gemeinsamen Weg konkurrieren, können bei Bedarf auch entsprechende Medikamentenanpassungen vorgenommen werden.

Das hier zu verwendende ActX ist ein klinisches Entscheidungsunterstützungssystem, das Millionen miteinander verbundener Varianten-Arzneimittelkonzepte enthält, die miteinander verbunden sind, um ein Wissensnetzwerk zu schaffen. Bei der Dateneingabe werden gewichtete Bögen verwendet, um klinische Entscheidungsunterstützung und Differenzialdiagnosen zu erstellen. Dies bietet ein potenziell starkes Umfeld für ein pharmakogenomisches Profil, um ein Präzisionstool für Arzneimittel und Dosierungsschemata zu erstellen und gleichzeitig die Vorteile aktueller klinischer Arbeitsabläufe zu nutzen. Das pharmakogenomische Dashboard ist in der ActX-Plattform enthalten.

Vergleichen und gegenüberstellen Sie WGS und Genotypisierung

Der ActX-Test ist ein Genotypisierungstest, der in einem CAP/CLIA-konformen Labor für komplexe, im Labor entwickelte Tests (LDTs) durchgeführt wird, um sicherzustellen, dass die Ergebnisse für die klinische Entscheidungsfindung innerhalb des LDT-Regulierungsrahmens verwendet werden können. Diese Art von Test untersucht eine begrenzte Anzahl von Merkmalen im menschlichen Genom, insbesondere knapp 400 bekannte genetische Varianten mit klinischer Bedeutung. Die Ergebnisse des ActX-Tests werden an den Anbieter zurückgesandt und mit den Patienten besprochen. Whole Genome Sequencing (WGS) liefert eine umfassende Bestandsaufnahme des gesamten menschlichen Genoms, das aus etwa 4 Milliarden Basenpaaren besteht. Während WGS im Rahmen der CAP/CLIA-Vorschriften für die klinische Entscheidungsfindung durchgeführt werden kann, führt das von uns eingesetzte Testlabor einen RUO-Test (Research Use Only) durch und ist KEIN LDT. Daher werden die WGS-Ergebnisse nicht an Gesundheitsdienstleister oder Patienten weitergegeben.