Coorte de extensão de sequenciamento de genoma completo IPGx PILOT

Os investigadores estão preocupados com a segurança do paciente e com as RAMs, uma vez que estas áreas da prática clínica representam causas significativas de morte, à frente de muitas das causas de mortalidade aguda e crónica mais bem reconhecidas. Embora a prescrição de medicamentos possa trazer benefícios que alteram vidas, uma forma mais precisa de escolher entre as opções num formulário continua a ficar aquém das tecnologias existentes. A resposta de uma pessoa ao medicamento pode variar por meio de interações medicamentosas ou medicamentosas, bem como por sexo, idade e estado da doença. Existem grandes variabilidades interpessoais de até 1.000 vezes em resposta à mesma dose de um determinado medicamento. Os polimorfismos genéticos ajudam a definir os perfis farmacocinéticos e farmacodinâmicos, mas esses insights ainda não foram incorporados de forma consistente na prática clínica e nos padrões de atendimento. Vários programas de gestão de medicamentos surgiram nos últimos anos, mas estes são principalmente orientados para a adesão, com incorporação apenas limitada de gestão de medicamentos baseada na farmacogenómica. A medicina de precisão defende que um tamanho único não serve para todos os cuidados médicos. Como poderá a prestação de cuidados aproximar-se do alvo na gestão das doenças policrónicas e na gestão da polifarmácia?

Existe uma crise de polifarmácia nos Estados Unidos de grande alcance, especialmente entre as populações mais idosas, que muitas vezes apresentam diminuição das funções renais e hepáticas. A prevalência de potenciais interações medicamentosas mediadas por enzimas do citocromo hepático foi estimada em até 80% em um estudo com idosos considerados mais suscetíveis a interações medicamentosas problemáticas. Convencionalmente, polifarmácia refere-se ao uso simultâneo de cinco ou mais medicamentos. Estima-se que 15 milhões de pacientes com 65 anos ou mais foram identificados como enfrentando o desafio. Os pacientes polifarmácia muitas vezes têm pelo menos duas doenças crônicas comórbidas, e quase 50% dos idosos estão usando pelo menos um medicamento que não é necessário. Os pacientes hospitalizados têm em média cinco a oito medicamentos, e o número ultrapassa nove em 40% dos residentes de lares de idosos. Em um estudo com pacientes com declínio cognitivo ou doença de Alzheimer leve, 88% desses pacientes preencheram os critérios de polifarmácia, sendo a carga cognitiva anticolinérgica, as interações medicamentosas e as interações medicamentosas-gene todos problemas prevalentes nessas populações. Num número crescente de casos extremos, a polifarmácia pode aproximar-se de 20 medicamentos, apresentando riscos de resultados adversos de medicamentos que equivalem a quase 100%. Quanto maior o número de medicamentos num regime, maior o risco para a segurança do paciente e resultados clínicos comprometidos. Um em cada vinte pacientes ambulatoriais de polifarmácia procura atendimento médico para RAMs. A polifarmácia também tem sido associada a hospitalizações entre idosos. A polifarmácia está associada à diminuição da adesão à medicação, nutrição, incontinência urinária, redução das atividades da vida diária e perda de funções físicas e cognitivas. O aumento das quedas ocorre juntamente com a morbidade e mortalidade associadas. Financeiramente, o impacto da polifarmácia tem sido associado a um aumento de 30% nas despesas com cuidados de saúde e a um factor importante no número de utilizadores de cuidados de saúde ultraelevados. A análise do conjunto de dados observacionais de ciências e informática de dados de saúde mostrou que 10% dos pacientes com diabetes, 24% dos pacientes com hipertensão e 11% dos pacientes com depressão seguiram um caminho de tratamento único entre uma população de 250 milhões de casos, ilustrando a necessidade de suporte eletrônico à decisão para sinalizar interações medicamentosas resultantes de planos de cuidados específicos do paciente e implementar medidas corretivas.

Os registos de saúde eletrónicos continuam a ser insuficientes no que diz respeito ao seu nível de interoperabilidade, com deficiências significativas que permitem um plano de cuidados e gestão de medicamentos que pode extrair dados e apoio à decisão de todo o continuum do prestador. Esta é uma situação abaixo do ideal na prestação e refinamento de cuidados médicos de precisão e personalizados. A carga clínica da polifarmácia e da reconciliação de medicamentos muitas vezes afeta os médicos de cuidados primários que podem não ter os dados necessários no local de atendimento, um nicho para problemas de gestão da polifarmácia. Abordagens inovadoras para gerir o desafio da polifarmácia incluem a criação de clínicas de gestão médica com esforços concentrados na mitigação dos custos e encargos de saúde da polifarmácia e na avaliação sistemática das alterações clínicas incrementais que acompanham as alterações, modificações ou descontinuações dos medicamentos, quando indicado.

Utilizando uma equipe de atendimento interprofissional que inclui médicos, farmacêuticos, enfermeiros, coordenadores de casos, juntamente com telemedicina e ferramentas digitais, os investigadores podem envolver os pacientes e coletar informações como determinantes fenotípicos, funcionais e sociais de perfis de doenças. Esses dados podem ser inseridos como dados acionáveis ​​computáveis ​​antes de uma visita, a fim de rastrear melhor o que acontece entre as visitas (adesão ao plano de cuidados ou falta dele). Os investigadores afirmam que esta informação é tão importante quanto o que acontece numa consulta, e isto é especialmente verdadeiro em casos clínicos de polifarmácia. No final, esta informação pode tornar-se mais facilmente disponível tanto para o paciente como para o prestador de cuidados, utilizando o modelo de cuidados de Farmacogenómica Interprofissional (IPGx).

Os investigadores estão desenvolvendo um protocolo de apoio à decisão de cuidados e painéis farmacogenômicos/farmacocinéticos que aumentam a capacidade dos médicos de atenção primária de gerenciar a medicação com mais precisão para casos individuais e que seja minimamente perturbador. Além disso, a interoperabilidade entre registos médicos eletrónicos, suporte à decisão clínica (CDS) e formatos de dados de testes genómicos continua a ser uma barreira à reutilização de testes PGx e à implementação da sequenciação completa do genoma e do exoma ao longo do tempo e em diferentes prestadores de cuidados de saúde. Esses esforços informarão a viabilidade do uso do sequenciamento completo do genoma (uso de pesquisa apenas sob este protocolo de estudo) nas plataformas informáticas utilizadas no modelo de atendimento IPGx.

Os painéis serão úteis para prestadores de cuidados e pacientes, ajudando a identificar casos clínicos onde pode haver benefício da gestão proativa da medicação para identificar aqueles que podem não responder e aqueles com risco aumentado de RAMs. Os painéis seriam informados por uma biblioteca crescente de casos clínicos com um armazém de dados clínicos. O painel geraria e refinaria iterativamente novas árvores de decisão de cuidados (algoritmos) centradas no gerenciamento de medicamentos. A estrutura de dados e o protocolo de atendimento são projetados para permitir a observação (pesquisa) concomitante e longitudinal das atividades clínicas para a validação do ActX CDS e dos painéis como uma ferramenta útil para pesquisas clínicas centradas no paciente. O banco de dados ideal incluirá níveis sanguíneos de medicamentos (não relevantes para este PILOTO), lista de medicamentos e outros dados modificadores relevantes que podem impactar o uso e a eficácia dos medicamentos. Esta abordagem também proporcionaria um meio de aprender mais sobre a adesão aos medicamentos e ajudaria a identificar sistematicamente os pacientes que podem ser candidatos a uma avaliação farmacogenómica e à participação a longo prazo num programa de gestão de medicamentos.

Perguntas específicas que esta abordagem GENERALIZADA pode informar:

Um nível de medicamento próximo de zero significa não adesão ou o paciente está metabolizando um medicamento extensivamente, de modo que os níveis no sangue ou na urina se tornam indetectáveis ​​após a administração? O questionário fenotípico juntamente com as medições dos níveis de drogas no sangue ou na urina responderão a essa pergunta.

É necessário um protocolo para determinar quando solicitar um teste farmacogenômico? A plataforma de dados do investigador, alimentada pela plataforma ActX, pode validar a clínica e a relação custo-benefício dessas decisões.

Qual é a melhor utilização dos dados farmacogenômicos? Se um paciente tiver feito um teste farmacogenômico, os níveis de drogas no sangue ou na urina podem ajudar a refinar o conhecimento sobre a atividade metabólica das vias enzimáticas pertinentes e ajudar a elaborar questões-chave para identificar o que constitui uma via CYP P450 sobrecarregada no cenário de polifarmácia.

As RAMs podem ser evitáveis ​​no domínio psicotrópico, aplicando o conhecimento derivado de uma consulta de gestão de medicamentos. Por exemplo, no caso dos antidepressivos, podem passar semanas antes que uma resposta clínica possa ser avaliada após o início da medicação com base na dosagem padrão e na tentativa e erro. Num cenário de gestão de medicação de precisão, o fornecedor saberia desde o início se o paciente era um metabolizador ultrarrápido para uma via enzimática relevante do CYP P450 e estaria melhor equipado para identificar o medicamento de escolha e otimizar a titulação da dose. Se o painel clínico revelar que um paciente está recebendo vários medicamentos competindo por uma via comum, também poderão ser feitos ajustes adequados da medicação, conforme necessário.

O ActX a ser usado aqui é um sistema de apoio à decisão clínica contendo milhões de conceitos de variantes de medicamentos inter-relacionados que se unem para criar uma rede de conhecimento. À medida que os dados são inseridos, arcos ponderados são usados ​​para construir suporte à decisão clínica e diagnósticos diferenciais. Isto fornece um ambiente potencialmente forte para um perfil farmacogenômico para criar uma ferramenta de precisão de medicamento e regime de dosagem, aproveitando ao mesmo tempo os fluxos de trabalho clínicos atualmente em prática. O painel farmacogenômico está contido na plataforma ActX.

Compare e contraste WGS e genotipagem

O teste ActX é um teste de genotipagem realizado em um laboratório compatível com CAP/CLIA para testes complexos desenvolvidos em laboratório (LDTs) para garantir que os resultados possam ser usados ​​para a tomada de decisões clínicas dentro da estrutura regulatória do LDT. Este tipo de teste examina um número limitado de características do genoma humano, especificamente pouco menos de 400 variantes genéticas conhecidas com significado clínico. Os resultados do teste ActX serão devolvidos ao provedor e discutidos com os pacientes. O sequenciamento completo do genoma (WGS) fornece um inventário completo e abrangente de todo o genoma humano, que consiste em aproximadamente 4 bilhões de pares de bases. Embora o WGS possa ser realizado de acordo com os regulamentos CAP/CLIA para a tomada de decisões clínicas, o laboratório de testes que usaremos realizará um teste somente para uso em pesquisa (RUO) e NÃO será um LDT. Como resultado, os resultados do WGS não serão fornecidos aos profissionais de saúde ou aos pacientes.