PACE-PC: Leczenie otyłości u nastolatków w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Otyłość wśród nastolatków staje się coraz bardziej powszechna. Trzydzieści lat temu częstość występowania otyłości wśród młodzieży w wieku 12-19 lat wynosiła około 6%. W latach 1980-1994 liczba dzieci i młodzieży spełniających kryteria nadwagi/otyłości, określanej jako wskaźnik masy ciała (BMI) > 95% dla dzieci w tym samym wieku i tej samej płci, wzrosła o 100% w Stanach Zjednoczonych (Ogden , Flegal, Carroll i in., 2002). Zwiększona częstość występowania otyłości u dzieci była powszechna we wszystkich klasyfikacjach wieku, płci i pochodzenia etnicznego. Według stanu na rok 2002 w Stanach Zjednoczonych ponad 16% nastolatków jest otyłych (Ogden i in., 2002), aw wybranych regionach kraju problem ten nabiera jeszcze większego znaczenia. Na przykład California Center for Public Health Advocacy (2002) poinformowało, że odsetek uczniów klas piątych, siódmych i dziewiątych (w wieku 10 i 15 lat), których wskaźnik masy ciała (BMI) był większy niż 95 percentyl, wahał się od 17,3% - 36% w zależności od uczęszczanej szkoły. Ogólna otyłość u dzieci jest coraz częściej uznawana za jeden z najważniejszych problemów zdrowotnych w kraju (IOM, 2004).

Otyłość dotyczy wszystkich części ciała, w tym mózgu, płuc, serca, wątroby, trzustki, jelit, nerek i szkieletu. W konsekwencji dzieci spełniające kryteria otyłości są narażone na poważne problemy zdrowotne. Wykazano również niższą jakość życia dzieci z nadwagą (Schwimmer i in., 2003). Otyłość nastolatków jest również istotnym predyktorem otyłości dorosłych (Clark i Lauer, 1993; Mossberg, 1989). Około 1/3 dorosłych z nadwagą ma nadwagę przed 20 rokiem życia. Jeszcze większy odsetek chorobliwie otyłych dorosłych stał się otyły jako dzieci (Rimm i Rimm, 1976). Młodzież z nadwagą to grupa pediatryczna, w której występuje największe ryzyko utrzymywania się otyłości u dzieci w wieku dorosłym (Whitaker i in., 1997).

Istnieją mocne dowody na korzyści zdrowotne płynące z aktywności fizycznej (USDHHS, 1996; Biddle i in., 2004), w tym zmniejszenie ryzyka raka, długowieczności, chorób sercowo-naczyniowych (CVD), czynników ryzyka CVD, cukrzycy, otyłości, osteoporozy, odporności funkcjonowania i zdrowia psychicznego. Nowsze wytyczne z Dietary Guidelines for Americans (USDHHS, 2005) i brytyjskiego Urzędu ds. Edukacji Zdrowotnej zalecają 60 minut dziennie PA dla młodzieży (Biddle i in., 1998; Cavill i in., 2001). Chociaż dane z badań ogólnokrajowych w Stanach Zjednoczonych wskazują, że około dwie trzecie dorastających chłopców i około połowa dorastających dziewcząt spełnia zalecenia dotyczące intensywnej aktywności dla dorosłych (Pate i in., 1994), obiektywne pomiary wskazują, że mniej niż 40% nastolatków spełnia wytyczne dotyczące 60 minut (Pate i in., 2002). Kobiety, starsze nastolatki, mniejszości i młodzież w niekorzystnej sytuacji jeszcze rzadziej spełniają to zalecenie (USDHHS, 1998).

Złe nawyki żywieniowe są znanym czynnikiem ryzyka rozwoju otyłości, a także trzech głównych przyczyn zgonów w kraju: CHD, raka i udaru mózgu. Badania potwierdzają, że dieta bogata w owoce i warzywa oraz uboga w tłuszcze jest ważna w zapobieganiu tym przewlekłym chorobom i jest zalecana przez USDA, USDHHS, Surgeon General, NRC, NHLBI, NCI, ACS i AHA (USDA, 1991; USDA , 1992; National Research Council, 1989; NHLBI, 1990; NHLBI, 1991; NCI, 1991; Weinhouse i in., 1991; AHA, 1988). Chociaż badania krajowe wskazują na spadek średniego udziału kalorii pochodzących z tłuszczów ogółem i tłuszczów nasyconych w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat, CDC oszacowało w 2000 r., że tylko 38% osób w wieku 2 lat i starszych spełniło zalecenia dotyczące całkowitego spożycia tłuszczów, a 41% z nich osób spełniło zalecenie dotyczące spożycia tłuszczów nasyconych. Proste ograniczenia dietetyczne nie zostały powiązane z skuteczną kontrolą masy ciała (NAS, 1991), a nawet mogą skutkować dietą nieodpowiednią pod względem odżywczym. Tak więc, zamiast skupiać się wyłącznie na ograniczeniu całkowitego spożycia energii, ważne jest promowanie diety bogatej w składniki odżywcze: bogatej w warzywa, owoce, zboża i inne pokarmy roślinne bogate w błonnik, a jednocześnie o niskiej zawartości tłuszczu, na określonym poziomie pobór energii.

Otyłość jest przewlekłą chorobą (WHO, 1998). W związku z tym właściwe jest długoterminowe postępowanie medyczne, ze szczególnym uwzględnieniem rozwoju i identyfikacji chorób współistniejących. Według Instytutu Medycyny (IOM) podstawowa opieka zdrowotna to „świadczenie zintegrowanych, dostępnych usług opieki zdrowotnej przez klinicystów, którzy są odpowiedzialni za zaspokojenie większości osobistych potrzeb zdrowotnych, rozwijanie trwałego partnerstwa z pacjentami i praktykowanie w kontekście rodziny i społeczności” (IOM, 1996). Różne badania oceniały podstawową opiekę zdrowotną i wykazały, że podstawowa opieka zdrowotna zapewnia dostępną, wszechstronną, skoordynowaną, odpowiednio skomunikowaną, długofalową opiekę zdrowotną (Flocke, 1997; Safran i in., 1998; Starfield, 1998). Podstawowa opieka zdrowotna została nazwana „domem medycznym”; a American Academy of Pediatrics (AAP) (1992, s. 251) opisuje „dom medyczny” (w odniesieniu do opieki nad niemowlętami, dziećmi i młodzieżą) jako: „dostępny, ciągły, kompleksowy, skoncentrowany na rodzinie, skoordynowany i współczujący"; „świadczone lub kierowane przez lekarzy, którzy są w stanie zarządzać lub ułatwiać zasadniczo wszystkie aspekty opieki pediatrycznej”; oraz angażowanie lekarzy, którzy „powinni być znani dziecku i rodzinie oraz zdolni do rozwijania relacji opartej na wzajemnej odpowiedzialności i zaufaniu”. Dlatego pediatrzy, lekarze rodzinni i inni pracownicy podstawowej opieki zdrowotnej mają wiele możliwości pomocy w leczeniu otyłości u dzieci.

Chociaż dzieci i młodzież odwiedzają lekarzy rzadziej niż inne grupy wiekowe, to ilość kontaktów jest duża. Młodzież z nadwagą może nawet częściej odwiedzać lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w porównaniu z dziećmi bez nadwagi (Gauthier i in., 2000). Ponadto młodzież wykazała gotowość i chęć przedyskutowania kwestii wagi ze swoim lekarzem (Hodgson i in., 1986; Marks i in., 1983).

American Heart Association i American Diabetes Association opowiadają się za poradnictwem podstawowej opieki zdrowotnej w przypadku modyfikowalnych czynników ryzyka choroby wieńcowej, w tym otyłości, podczas badań profilaktycznych (ADA, 2001; Grundy i in., 1997). W niedawnym badaniu przeprowadzonym w dwóch przychodniach podstawowej opieki zdrowotnej w Luizjanie (Huang i in., 2004) poradnictwo lekarza podstawowej opieki zdrowotnej dotyczące utraty wagi zostało dobrze przyjęte przez pacjentów i skutecznie zwiększyło zrozumienie przez pacjentów negatywnego wpływu otyłości na zdrowie. Jednak w tym badaniu zidentyfikowano również brak wystarczających wskazówek dotyczących strategii kontroli masy ciała dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Potencjalnymi przyczynami tego niedoboru są: niewystarczająca pewność lekarza, wiedza i umiejętności udzielania porad, a także brak czasu, zasobów i niedostateczne wykorzystanie dietetyków przyczyniające się do nieodpowiedniego poradnictwa w zakresie diety, aktywności fizycznej i utraty wagi (Yeager i in., 1996) Zakres i treść porad lekarskich dotyczących diety, ćwiczeń fizycznych i utraty wagi są niewystarczające (Galuska i in., 1999; Nawaz i in., 2000). Jest to zniechęcające, biorąc pod uwagę fakt, że wykazano, że interakcje lekarz-pacjent dotyczące zdrowych nawyków żywieniowych wpływają na zmiany skutkujące poprawą nawyków żywieniowych (USPSTF, 2002) i utratą wagi (Nawaz, 2000).

Biorąc pod uwagę jego potencjał, zaskakujące jest, jak niewiele badań przeprowadzono na temat interwencji podstawowej opieki zdrowotnej w przypadku otyłości u dzieci. Według naszej wiedzy, badanie przeprowadzone przez Saelensa i wsp., 200, jest jak dotąd jedynym badaniem oceniającym program terapii behawioralnej opartej na podstawowej opiece zdrowotnej w celu kontrolowania masy ciała u nastolatków. Jedno badanie pilotażowe ocenia wykonalność wprowadzenia diety o niskim indeksie glikemicznym w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej jako terapii opartej na podstawowej opiece zdrowotnej (Young i in., 2004). Chociaż wstępne dane są obiecujące, to leczenie dotyczy jedynie problemów żywieniowych związanych z otyłością.

Stopniowy schemat leczenia chorób przewlekłych jest zalecany od pewnego czasu (Black i in., 1984; Brownell, 1992). Zwykle ta strategia jest strategią stopniową z najmniej intensywnym, najtańszym i najmniej niebezpiecznym podejściem stosowanym jako pierwsze dla wszystkich osób. Tylko osoby niereagujące przechodzą do następnego najbardziej intensywnego etapu, po którym następuje dodatkowy wzrost intensywności interwencji, jeśli badani nie zareagują.

Podczas gdy większość podejść do stopniowej opieki wzoruje się na opisanej powyżej metodzie stopniowego zwiększania, obecny model zalecany przez United States Preventive Services Task Force (USPSTF) i NHLBI opiera się na podejściu stopniowym, w którym wszyscy pacjenci rozpoczynają od najbardziej intensywnego Następnie następują mniej intensywne interakcje, w miarę jak pacjenci nabywają poczucia własnej skuteczności i umiejętności samokontroli. W przeglądzie USPSTF 17 randomizowanych badań kontrolowanych interwencji o wysokiej intensywności (kontakt twarzą w twarz częściej niż co miesiąc), o średniej intensywności (kontakt twarzą w twarz co miesiąc) i o niskiej intensywności (kontakt interpersonalny rzadziej niż co miesiąc) w przypadku otyłości (McTigue i in., 2003) najskuteczniejsze były metody leczenia o wysokiej intensywności, które łączyły dwa do trzech elementów (edukację żywieniową, poradnictwo dotyczące diety i ćwiczeń fizycznych oraz strategie behawioralne) w ciągu pierwszych 3 miesięcy terapii. Te metody były w stanie osiągnąć zakresy utraty wagi od 3 do 5 kilogramów podczas wizyty kontrolnej po roku. Ponadto zalecenia NHLBI dotyczące leczenia otyłości (NHLBI, 2000) zachęcają do regularnych i częstych kontroli lekarskich w ciągu pierwszych 6 miesięcy terapii, po których następuje zmniejszenie częstotliwości wizyt. Kontrola masy ciała jest ważną zasadą podkreślaną przez NHLBI, która zachęca do kontynuacji metod terapeutycznych w tym „okresie podtrzymującym” (który może trwać w nieskończoność), aby zapobiec odzyskaniu utraconej wagi. Zorganizowane programy leczenia z regularną kontynuacją poprawiają długoterminową utratę i utrzymanie masy ciała (Perri i in., 1993; Lantz i in., 2003).

Dotychczasowe badania sugerują, że model opieki „ograniczonej” oparty na podstawowej opiece zdrowotnej jest smaczny i może być skuteczny w promowaniu utraty wagi w skali populacji.

Podsumowując, proponowane badanie pomoże wypełnić kilka luk w literaturze: Bardzo mało wiadomo o:

• Jak umożliwić pediatrom podstawowej opieki zdrowotnej, lekarzom rodzinnym i innym osobom w placówkach klinicznych „pierwszej linii” skuteczną interwencję u otyłych nastolatków. Na wielu obszarach geograficznych alternatywne interwencje w przypadku otyłości u nastolatków (np. opieka specjalistyczna lub programy środowiskowe) mogą nie istnieć lub być trudno dostępne. W związku z tym rola lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej może być jeszcze ważniejsza.
• Wszelkiego rodzaju interwencje dotyczące otyłości u osób poniżej 18 roku życia. Wzrost rozpowszechnienia tego problemu zdrowotnego znacznie przewyższa wiedzę medyczną dotyczącą leczenia w tej populacji.
• Wpływ interwencji takiej jak PACE-PC na pomiary i wyniki antropometryczne, metaboliczne, fizjologiczne i behawioralne u otyłych nastolatków. Zrozumienie, w jaki sposób interwencje zmieniają lub nie zmieniają kluczowych czynników zdrowotnych związanych z otyłością, ma kluczowe znaczenie dla ogólnej dziedziny otyłości u dzieci.
• Niezależnie od tego, czy przestrzeganie i wyniki związane z leczeniem otyłości można poprawić za pomocą wielokanałowego, stopniowego programu opieki, takiego jak PACE-PC. W literaturze nie ma doniesień o podejściach do stopniowej opieki nad otyłością dziecięcą, zwłaszcza tych, które zawierają elementy modelu opieki przewlekłej.
• Czy zmiana wagi spowodowana przez jeden rok interwencji multimodalnej może zostać utrzymana przez dodatkowy rok dzięki mniej intensywnej interwencji podtrzymującej. Utrzymanie wagi po utracie wagi jest bardzo trudne. Ważne jest badanie metod, aby to osiągnąć.
• Opłacalność interwencji, takich jak PACE-PC, dla otyłych nastolatków. Jeśli ta interwencja ma się upowszechnić, ktoś musi być skłonny za nią zapłacić, albo pracodawcy lub inne podmioty narażone na wydatki na opiekę zdrowotną, albo sami konsumenci. Zwiększona wiedza na temat opłacalności PACE-PC będzie stanowić podstawę decyzji podejmowanych przez te strony.