Iloprost wziewny w leczeniu nieproporcjonalnego nadciśnienia płucnego w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP) (COPDVEN)

Podczas gdy nadciśnienie płucne często występuje w POChP, zwłaszcza w przypadku hipoksemii, na ogół ogranicza się do łagodnego wzrostu średniego ciśnienia w tętnicy płucnej w obliczu prawidłowego rzutu serca.

Poza tym klasycznym i powszechnie obserwowanym profilem PH z umiarkowanie podwyższonym mPAP, u części chorych na POChP występuje wyższy poziom mPAP w spoczynku, spełniający definicję umiarkowanego lub ciężkiego PH. Ten rodzaj PH można zaobserwować u pacjentów z ciężką chorobą obturacyjną, ale czasami kontrastuje z łagodną lub umiarkowaną niedrożnością. W tym ostatnim przypadku zaproponowano termin nieproporcjonalne PH, ale można go rozszerzyć, aby opisywać wszystkich chorych na POChP z umiarkowanym do ciężkiego PH.

Niewykluczone zatem, że u części chorych na POChP nadciśnienie płucne jest elementem obrazu klinicznego z powodu ograniczenia rzutu prawej komory i odpowiada za złe rokowanie u tych chorych, podobnie jak w pierwotnym tętniczym nadciśnieniu płucnym.

Dokładna częstość występowania klinicznie istotnego nadciśnienia płucnego, definiowanego jako nadciśnienie płucne, które ma wpływ na objawy i rokowanie, jest trudna do oszacowania w POChP. Częstość występowania 5,8%-13,5% wśród pacjentów wydaje się rozsądna, co sugerowałoby częstość występowania 1-3/10 000, czyli 100-krotność częstości występowania idiopatycznego tętniczego nadciśnienia płucnego.

Pacjenci ci charakteryzują się wyraźną dusznością wysiłkową, głęboką hipoksemią, hipokapnią, umiarkowaną obturacją dróg oddechowych i bardzo niskim DLCO.

PH w POChP było niezależnym czynnikiem prognostycznym. Rzeczywiście, pacjenci z podobnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe mieli krótszą oczekiwaną długość życia, gdy ponownie wykryto PH. Pacjenci z PH mieli znacznie niższy wskaźnik przeżywalności po 5 latach w porównaniu z pacjentami bez PH (33 w porównaniu z 66%). Badania patologiczne, które wywodziły się z długotrwałych prób tlenowych, wykazały, że przebudowa naczyń płucnych w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP) to coś więcej niż tylko przerost przyśrodkowej części ciała spowodowany długotrwałym skurczem naczyń wywołanym niedotlenieniem. Wydaje się, że u tych pacjentów zajęte są wszystkie warstwy ściany naczynia, przy czym najbardziej widoczne są zmiany w błonie wewnętrznej. Poważna przebudowa wszystkich warstw naczyń tętniczych płuc wyjaśnia, dlaczego nadciśnienie płucne w POChP często nie jest odwracalne lub jest w minimalnym stopniu odwracalne przez suplementację tlenu, w ostrym lub przewlekłym stanie. Patobiologia przebudowy tętnic płucnych w zaawansowanej POChP pozostaje nie do końca zbadana. Istnieją dane potwierdzające zaburzoną równowagę skurczowo-rozszerzającą naczyń pochodzenia śródbłonkowego, głównie na podstawie zmniejszonej ekspresji tlenku azotu w śródbłonku. Poziomy ET-1 w osoczu są podwyższone zarówno u pacjentów z ciężką POChP, jak i istnieją dowody na to, że ekspresja receptorów ETA i ETB jest zwiększona w tętnicach płucnych pacjentów z POChP.

Główną niezaspokojoną potrzebą medyczną jest brak prostej terapii lekowej, która łagodzi duszność lub zmęczenie mięśni, zmniejsza płucny opór naczyniowy i przeciążenie prawej komory, które poważnie ogranicza tolerancję wysiłku w POChP i wpływa na przeżycie.

Jedynym zatwierdzonym podejściem terapeutycznym dotyczącym „powszechnego” PH u chorych na POChP jest długotrwała tlenoterapia. W licznych badaniach przetestowano wiele różnych środków rozszerzających naczynia krwionośne, zarówno po podaniu krótko-, jak i średnioterminowym. Wczesny entuzjazm zniknął później z kilku powodów: skromne działanie rozszerzające naczynia krwionośne, niezdolność niektórych leków do utrzymania ostrej korzyści, brak specyficzności działania rozszerzającego naczynia krwionośne z towarzyszącym rozszerzeniem naczyń ogólnoustrojowych, szkodliwy wpływ na wymianę gazową z powodu zmniejszenia wentylacji/perfuzji stosunku i nie wykazano korzyści w zakresie przeżycia. Obecnie nie można zalecać leków rozszerzających naczynia krwionośne w leczeniu POChP.

Leczenie PAH wykazało dramatyczną zmianę w ciągu ostatnich kilku lat. Syntetyczna prostacyklina (epoprostenol), analogi prostacykliny, antagoniści receptora endoteliny-1 i inhibitory fosfodiesterazy-5 są stosowane w PAH grupy I z poprawą wyników klinicznych.

Opierając się na analogii do pierwotnego nadciśnienia płucnego, można podjąć specyficzne interwencje mające na celu przywrócenie równowagi śródbłonka naczynioskurczowo-rozszerzającego.

Selektywne rozszerzanie naczyń płucnych przez inhalację środka zwiotczającego naczynia jest atrakcyjną koncepcją pozwalającą na obejście niektórych zagrożeń związanych z ogólnoustrojową terapią rozszerzającą naczynia krwionośne u pacjentów z POChP z PH. Leczenie tych pacjentów za pomocą iloprostu w postaci aerozolu może zmniejszyć płucny opór naczyniowy, zwiększyć pojemność minutową serca przy zachowaniu dopasowania wentylacji do perfuzji oraz zapobiec zastojowi niedotlenienia tętniczego i zanikowi małej rezerwy wentylacyjnej u tych pacjentów.

W celu wyjaśnienia tych wątpliwości sugerujemy ocenę skuteczności wziewnego iloprostu u chorych na POChP z nadciśnieniem płucnym o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego. Ocena ta obejmowałaby monitorowanie i pomiary wszystkich istotnych zmiennych krążeniowo-oddechowych, jak określono szczegółowo poniżej.