Algorytm leczenia mający na celu ograniczenie stosowania wankomycyny u dorosłych z zakażeniem krwi (Bacteremia)

Kryteria przyjęcia:

1. Dostarcz podpisaną i opatrzoną datą świadomą zgodę. Prawnie upoważniony przedstawiciel pacjenta (LAR) może dostarczyć pacjentowi podpisaną świadomą zgodę, jeśli zezwala na to polityka lokalnej Komisji Rewizyjnej/Komisji ds. Etyki (IRB/EC).
2. Ma ≥ 18 lat.
3. Jeśli pacjent ma założony cewnik dożylny, wówczas pacjent i jego główny lekarz muszą wyrazić zgodę na usunięcie cewnika w ciągu 5 dni od pierwszego pobrania krwi, z wyjątkiem pacjentów, którzy spełniają kryteria prostej bakteriemii CoNS, jak określone w tabeli 1. Cewnik można zachować u osób z bakteriemią prostą CoNS.

4. Czy zakażenie krwi zdefiniowano jako co najmniej jeden pozytywny wynik posiewu krwi w kierunku S. aureus lub CoNS. W większości przypadków wankomycyna (lub inny badany lek alternatywny) zostanie rozpoczęta przed randomizacją. Okna rekrutacyjne zależą od specjacji i klasyfikacji klinicznej w następujący sposób:

   1. identyfikacja CoNS i klasyfikacja jako prosta zgodnie z Tabelą 1 – musi być randomizowana w ciągu 3 dni kalendarzowych od rozpoczęcia leczenia skutecznego dla wyjściowego patogenu infekującego
   2. identyfikacja CoNS i sklasyfikowanie jako niepowikłany zgodnie z Tabelą 1 musi być dokonana losowo w ciągu 4 dni kalendarzowych od rozpoczęcia leczenia skutecznego dla wyjściowego patogenu wywołującego infekcję
   3. identyfikacja S. aureus – musi być wybrana losowo w ciągu 12 dni kalendarzowych od rozpoczęcia leczenia skutecznego w odniesieniu do wyjściowego patogenu infekującego
5. To kryterium zostało usunięte
6. Kobiety w wieku rozrodczym muszą mieć ujemny wynik testu ciążowego z moczu i/lub surowicy.
7. Wszyscy pacjenci w wieku rozrodczym muszą zachować abstynencję lub wyrazić zgodę na stosowanie antykoncepcji podwójnej bariery podczas leczenia w ramach badania (opartego na algorytmie lub standardowej terapii).

Kryteria wyłączenia:

1. W momencie włączenia do badania rozpoznano lub podejrzewano nowe powikłane zakażenie gronkowcowe.
2. Ważyć ≥ 200 kg.
3. Ma nieusuwalny wewnątrznaczyniowy materiał obcy w momencie pobrania dodatniego posiewu krwi (np. stymulator wewnątrzsercowy lub przewody kardiowertera/defibrylatora, przeszczepy dostępu do hemodializy, proteza zastawki serca, pierścień podtrzymujący zastawkę). Wyjątek: stenty wieńcowe, filtry żyły głównej dolnej (IVC) na miejscu > 6 tygodni, pacjenci z rozrusznikami serca, u których wyjściowym patogenem infekcyjnym jest CoNS, stenty naczyniowe na miejscu przez > 6 tygodni, przeszczepy niepoddawane hemodializie na miejscu >90 dni i przeszczepy do hemodializy nieużywane w ciągu ostatnich 12 miesięcy i nie zakażone wcześniej kwalifikują się do randomizacji. Artroplasty i inne urządzenia pozanaczyniowe, m.in. syntetyczna siatka naprawcza przepukliny oraz protezy ortopedyczne niebędące artroplastykami, w tym szpilki lub płytki, są dopuszczalne, o ile w momencie randomizacji nie występują oznaki ani objawy zakażenia związanego z materiałem obcym.
4. To kryterium zostało usunięte
5. Ma agonalny stan kliniczny, w którym istnieje wysokie prawdopodobieństwo śmierci lub operacji kardiochirurgicznej w ciągu najbliższych trzech dni.
6. Ma wstrząs lub niedociśnienie (skurczowe ciśnienie krwi w pozycji leżącej < 80 mmHg) lub skąpomocz (wydalanie moczu < 20 ml/h), brak reakcji na płyny lub naciskanie w ciągu czterech godzin.
7. Otrzymał badany środek przeciwbakteryjny o działaniu przeciwgronkowcowym w ciągu 30 dni przed randomizacją.
8. Ma udokumentowaną historię znaczącej alergii lub nietolerancji na wszystkie antybiotyki zatwierdzone w protokole, co do których oczekuje się, że będą skuteczne w ich infekcji.
9. Ma zakaźny patogen o potwierdzonej zmniejszonej wrażliwości na wankomycynę (minimalne stężenie hamujące (MIC) > 2 µg/ml), jeśli jest znane. Uwaga: Jeśli po włączeniu do badania zostanie wykryta zmniejszona wrażliwość na wankomycynę, pacjent będzie leczony daptomycyną (jeśli patogen jest wrażliwy). W stosownych przypadkach pacjent pozostanie w badaniu i zostanie oceniony w analizie ITT (intent to Treat), ale zostanie wykluczony z analiz Protokołu Populacji (PP).
10. U pacjentów z S. aureus występuje ciężka neutropenia (bezwzględna liczba neutrofili < 0,100 x 103/mm3) lub przewiduje się wystąpienie ciężkiej neutropenii (bezwzględna liczba neutrofili < 0,100 x 103/ mm3) w okresie leczenia w ramach badania z powodu wcześniejszej lub planowanej chemioterapii. Pacjenci z CoNS z neutropenią kwalifikują się do włączenia.
11. To kryterium zostało usunięte
12. Wcześniej stwierdzone zakażenie ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV) z nadirem liczby CD4+ <100 komórek/mm3 w ciągu ostatnich 12 miesięcy
13. Uważa się, że jest mało prawdopodobne, aby zastosował się do procedur badania lub wrócił na zaplanowane oceny po leczeniu.
14. Jest w ciąży lub próbuje zajść w ciążę, karmi piersią lub karmi piersią.
15. Stwierdzono lub podejrzewa się septyczne zapalenie stawów, zapalenie kości i szpiku, zapalenie płuc lub inne przerzutowe ognisko zakażenia. Pacjenci z CoNS z zapaleniem płuc, którzy nie są leczeni lub mają rozpocząć leczenie antybiotykami skutecznymi w stosunku do podstawowego patogenu zakaźnego, mogą zostać włączeni
16. Ma wielobakteryjne zakażenie krwi, w tym co najmniej jeden gatunek inny niż gronkowce, z wyjątkiem PO konsultacji z klinicznym monitorem medycznym w DCRI. Należy zauważyć, że możliwe jest, że pacjent może nie mieć znanej wielobakteryjnej infekcji krwi w czasie randomizacji, ale dodatkowy patogen(y) można następnie wyizolować z początkowej hodowli krwi. Ci pacjenci będą mogli pozostać w badaniu. Należy również pamiętać, że pacjenci z S. aureus plus CoNS będą postępować zgodnie ze ścieżką leczenia S. aureus.
17. To kryterium zostało usunięte.
18. Jest uzależniony od hemodializy lub ma schyłkową niewydolność nerek (klirens kreatyniny (CrCl) < 30 cm3/min).
19. Rozwinęła się infekcja krwi Staphylococcus aureus w ciągu 72 godzin od przezskórnej rewaskularyzacji wieńcowej

20. Otrzymywał którykolwiek z poniższych antybiotyków przez 7 lub więcej z 10 dni kalendarzowych bezpośrednio poprzedzających dzień kalendarzowy, w którym pobrano początkowy dodatni wynik posiewu krwi:

    1. Jeśli wrażliwość izolatu na metycylinę jest nieznana w momencie włączenia: wankomycyna; daptomycyna; telawancyna; tygecyklina; linezolid (podawany doustnie lub dożylnie); chinuprystyna/dalfoprystyna; piperacylina/tazobaktam; penicylina; nafcylina; oksacylina; kloksacylina; cefazolina, ceftriakson, ceftarolina, dalbawancyna, orytawancyna, tedyzolid i lewofloksacyna lub równoważny fluorochinolon (podawany doustnie lub dożylnie) Uwaga: cyprofloksacyna nie jest kryterium wykluczającym.
    2. Jeśli wiadomo, że izolat gronkowca jest oporny na metycylinę: wankomycyna; daptomycyna; telawancyna; tygecyklina; linezolid (podawany doustnie lub dożylnie), chinuprystyna/dalfoprystyna, dalbawancyna, orytawancyna, tedyzolid i ceftarolina.

    Uwaga: u pacjentów, u których rozwinęła się bakteriemia po co najmniej 7 dniach profilaktyki doustnymi antybiotykami, z definicji profilaktyka nie powiodła się, a antybiotyk doustny można uznać za nieskuteczny w przypadku bakteriemii wskaźnikowej. Doustne antybiotyki, które nie sprawdziły się jako profilaktyka w ten sposób, nie będą uważane za wykluczające ani nie będą wliczane do liczby dni antybiotykoterapii, ale muszą zostać przerwane po randomizacji

21. Wcześniej uczestniczył w tym badaniu.