Porównanie wyników dwóch śródoperacyjnych technik analgezji po operacji wątroby, trzustki i dróg żółciowych

WPROWADZENIE Niewystarczająca kontrola bólu po zabiegach w obrębie jamy brzusznej może skutkować zwiększoną chorobowością, długością pobytu w szpitalu i opóźnieniem ogólnego powrotu do zdrowia. Znieczulenie zewnątrzoponowe jest obecnie akceptowaną techniką w dużych operacjach jamy brzusznej [1-4]. Pooperacyjne zaburzenia krzepnięcia związane z operacją wątroby, nawet u pacjentów z prawidłowym krzepnięciem przedoperacyjnym poddawanych niepowikłanej hepatektomii, budzą obawy co do bezpieczeństwa analgezji pooperacyjnej podawanej przez cewnik zewnątrzoponowy. Zmiany układu krzepnięcia po operacjach wątroby i możliwe zwiększone ryzyko powikłań krwotocznych, w tym krwiaka rdzenia kręgowego, ograniczają zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego [5-7].

W przypadku dużych resekcji wątroby lub trzustki można zastosować szereg alternatywnych technik przeciwbólowych. Wykazano, że pojedyncza dawka dokanałowej morfiny (ITM), podana bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym, a następnie pooperacyjna, kontrolowana przez pacjenta analgezja morfinowa (IV PCA), zapewnia zadowalające złagodzenie bólu pooperacyjnego, które nie jest gorsze od ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego do 48 godzin po zabiegu. operacje wątroby [8, 9]. W innym badaniu u pacjentów poddawanych operacjom wątrobowo-trzustkowo-żółciowym wykazano, że ITM w porównaniu z znieczuleniem zewnątrzoponowym w klatce piersiowej wiąże się ze zmniejszoną częstością występowania hipotonii pooperacyjnej, zapotrzebowania na płyny dożylne, hospitalizacji i częstości występowania powikłań ze strony układu oddechowego [10]. Alternatywnie, niewiele doniesień wykazało korzyści płynące ze stosowania ciągłego podawania dożylnego (IV) krótko działających opioidów, takich jak remifentanyl. Wykazano, że ten tryb ułatwia wcześniejszą ekstubację, zapewnia doskonałą śródoperacyjną stabilność hemodynamiczną i szybki powrót do zdrowia [11]. Niemniej jednak, ponieważ remifentanyl jest szybko metabolizowany, pod koniec operacji istnieje potrzeba rozpoczęcia innej strategii leczenia bólu pooperacyjnego, aby zapobiec niedopuszczalnemu bólowi w okresie pooperacyjnym. Osiągnięto to przez podanie morfiny, która, jak wykazano, zapewnia skuteczną kontrolę bólu pooperacyjnego (bolus, a następnie IV PCA).

Do tej pory te dwa schematy leczenia przeciwbólowego (ITM vs ciągły remifentanyl dożylny) są często stosowane w naszej placówce. Niemniej jednak w piśmiennictwie nie ma danych, które wskazywałyby na przewagę jednego schematu nad drugim. Dlatego chcemy ustalić, czy istnieje różnica w skuteczności przeciwbólowej między tymi dwiema technikami, ponieważ optymalizacja okołooperacyjnego uśmierzania bólu w tej szybko rozwijającej się dziedzinie chirurgii ma ogromne znaczenie.

METODY Projekt badania Badanie zostanie przeprowadzone jako prospektywne, randomizowane, z podwójnie ślepą próbą. Śródoperacyjnie znieczulenie i postępowanie chirurgiczne będą zgodne z rutynowymi procedurami. Dożylne uzupełnianie płynów i krwi będzie podawane zgodnie z decyzją anestezjologów. Również decyzja o ekstubacji pacjenta po zakończeniu operacji będzie pozostawiona uznaniu anestezjologa. Po operacji wszyscy pacjenci zostaną przeniesieni na OIT lub na salę pooperacyjną na co najmniej 24 godziny. Pacjenci mogą być również przenoszeni w pierwszej kolejności na salę pooperacyjną, a następnie na OIT. Takie są zasady w naszym szpitalu.

Pacjenci, którzy wyrażą zgodę, zostaną losowo przydzieleni do dwóch grup na podstawie wygenerowanej komputerowo listy:

Grupa 1 otrzyma pojedynczą dawkę morfiny dokanałowej (ITM, 4 µcg/kg lub ~0,1-0,3 mg morfiny) [10, 12-14] przed wprowadzeniem do znieczulenia ogólnego, a następnie pooperacyjną analgezję morfinową kontrolowaną przez pacjenta (IV- PCA) na ból pooperacyjny. Śródoperacyjnie zmiany hemodynamiczne wskazujące na ból będą leczone dożylnym podaniem remifentanylu (patrz poniżej).

W grupie 2. podany zostanie ciągły wlew remifentanylu dożylnego wspomagany pojedynczym bolusem morfiny dożylnej 0,2 mg/kg pod koniec operacji, a następnie morfiny IV-PCA [15, 16].

Pacjenci będą obserwowani przez trzy dni po operacji. Pierwszorzędowym punktem końcowym tego badania jest ból pooperacyjny, który będzie oceniany za pomocą kilku parametrów:

1. Subiektywna wizualna analogowa ocena bólu (VAS, skala 0-10 cm) podczas spoczynku, podczas kaszlu.
2. Czas do pierwszego żądania analgezji pooperacyjnej (od IV PCA).
3. Skumulowane zużycie analgezji pooperacyjnej (stosunek zapotrzebowania do podaży).
4. Konieczność uzupełnienia alternatywnej analgezji

Drugorzędowymi punktami końcowymi będą poziomy sedacji, przy użyciu skali sedacji Wilsona [17], długość czasu z założonym cewnikiem moczowym, czas do chodzenia (siedzenie, chodzenie), długość pobytu na oddziale intensywnej terapii (OIOM) oraz łączna długość hospitalizacja, czas do ekstubacji, konieczność ponownej intubacji i działania niepożądane związane z analgezją (patrz szczegółowa ocena pacjentów).

Ocena pacjenta Wszyscy pacjenci będą oceniani w ciągu pierwszych trzech dni po operacji przez oddział ostrego bólu w godzinach porannych (7-10 rano).

Podstawowe punkty końcowe

Kontrola bólu zostanie oceniona zgodnie z następującymi metodami:

• VAS [od „0” (brak bólu) do „10” (najgorszy wyobrażalny ból)] rano (między 7-10 rano) i po południu (między 13-15) na POD 1,2,3. Ból będzie oceniany w spoczynku i podczas kaszlu.
• Szybkość aktywacji IV-PCA (tj. liczba naciśnięć przycisku dostarczania) będzie rejestrowana codziennie (w tym w okresie blokady), aby ocenić zarówno zapotrzebowanie, jak i zużycie analgezji pooperacyjnej oraz udokumentować tych pacjentów których potrzeby przeciwbólowe nie były zaspokojone (stosunek aktywacji do porodu >1,5) [18].
• Skumulowane spożycie morfiny będzie oceniane co 24 godziny.
• Czas pierwszego wezwania do znieczulenia pooperacyjnego i ewentualnej potrzeby dodatkowych bolusów środka przeciwbólowego lub leku doraźnego (wraz z dawkami) zostanie odnotowany.

Drugorzędowe punkty końcowe

Miary wyniku drugorzędnego obejmują:

• Wszelkie powikłania związane z opioidami: depresja oddechowa (definiowana jako hipowentylacja, hiperkapnia i kwasica oddechowa. Klinicznie objawia się, gdy PaCO2>60mmHg i pH krwi<7,25); nudności wymioty; świąd; opanowanie; zdarzenia alergiczne.
• Wszelkie powikłania związane z kręgosłupem zostaną odnotowane, m.in. popunkcyjny ból głowy.
• Śródoperacyjne powikłania hemodynamiczne i/lub oddechowe; czas do ekstubacji.
• Rejestrowany będzie czas do chodzenia (siedzenie, chodzenie) i zależność od założonego na stałe cewnika moczowego.
• Poziomy sedacji będą mierzone za pomocą skali sedacji Wilsona (1, w pełni rozbudzony i zorientowany; 2, senny; 3, oczy zamknięte, ale budzące się na polecenie; 4, oczy zamknięte, ale budzące się przy łagodnej stymulacji fizycznej; 5, oczy zamknięte, nie możliwe do pobudzenia przy łagodnej stymulacji fizycznej) będą rejestrowane w czasie oceny bólu.
• Ogólna satysfakcja pacjentów z łagodzenia bólu będzie oceniana za pomocą 4-stopniowej skali („bardzo dobrze”, „dobrze”, „umiarkowanie” lub „źle”) raz dziennie podczas popołudniowej wizyty.
• Dodatkowe dane, które będziemy rejestrować, obejmują dane demograficzne (wiek, płeć, waga, ASA), dane operacyjne (np. czas trwania operacji, ilość podawanych płynów i krwi).

BIBLIOGRAFIA

1. Ballantyne, J.C. i wsp., Czy dowody potwierdzają stosowanie znieczulenia podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego podczas operacji? J Clin Anesth, 2005. 17(5): str. 382-91.
2. Kuzyni, MJ i LE Mather, Dokanałowe i zewnątrzoponowe podawanie opioidów. Anestezjologia, 1984. 61 ust. 3: str. 61 ust. 276-310.
3. Kehlet, H. i K. Holte, Wpływ analgezji pooperacyjnej na wynik zabiegu. Br J Anaesth, 2001. 87(1): str. 62-72.
4. Yeager, M.P. i in., Znieczulenie zewnątrzoponowe i analgezja u pacjentów chirurgicznych wysokiego ryzyka. Anestezjologia, 1987. 66(6): s. 729-36.
5. Pelton, JJ, JP Hoffman i BL. Eisenberg, Porównanie testów czynności wątroby po lobektomii wątroby i klinowej resekcji wątroby. Am Surg, 1998. 64(5): str. 408-14.
6. Vandermeulen, EP, H. Van Aken i J. Vermylen, Antykoagulanty i znieczulenie rdzeniowo-zewnątrzoponowe. Anesth Analg, 1994. 79 ust. 6: str. 79 ust. 1165-77.
7. Matot, I. i in., Znieczulenie zewnątrzoponowe i analgezja w resekcji wątroby. Anesth Analg, 2002. 95(5): str. 1179-81, spis treści.
8. De Pietri, L. i wsp., Zastosowanie dokanałowej morfiny w celu złagodzenia bólu pooperacyjnego po resekcji wątroby: porównanie z znieczuleniem zewnątrzoponowym. Anesth Analg, 2006. 102(4): str. 102 ust. 1157-63.
9. Redai, I., J. Emond i T. Brentjens, Kwestie anestetyczne podczas operacji wątroby. Surg Clin North Am, 2004. 84 ust. 2: str. 84 ust. 401-11.
10. Sakowska, M. i wsp., Zmiana praktyki z znieczulenia zewnątrzoponowego na dokanałowe morfiny w chirurgii wątrobowo-trzustkowo-żółciowej. Świat J Surg, 2009. 33(9): str. 1802-8.
11. Milne, SE, PG Horgan i G.N. Kenny, kontrolowane przez cel infuzje propofolu i remifentanylu ze znieczuleniem w pętli zamkniętej do resekcji wątroby. Znieczulenie, 2002. 57(1): str. 57 ust. 93.
12. Devys, J.M. i wsp., Intrathecal + PCA morfina poprawia działanie przeciwbólowe w ciągu pierwszych 24 godzin po dużej operacji brzusznej w porównaniu z samą PCA. Can J Anaesth, 2003. 50(4): str. 50 ust. 355-61.
13. Gwirtz, K.H. i wsp., Bezpieczeństwo i skuteczność dokanałowej analgezji opioidowej w ostrym bólu pooperacyjnym: siedmioletnie doświadczenie z 5969 pacjentami chirurgicznymi w Szpitalu Uniwersyteckim Indiana. Anesth Analg, 1999. 88(3): str. 599-604.
14. Swart, M., J. Sewell i D. Thomas, Dokanałowa morfina do cięcia cesarskiego: ocena łagodzenia bólu, zadowolenia i skutków ubocznych. Znieczulenie, 1997. 52 ust. 4: str. 52 ust. 373-7.
15. Hansen, E.G. i wsp., Śródoperacyjny remifentanyl może wpływać na poziom bólu w bezpośrednim okresie pooperacyjnym po dużych operacjach jamy brzusznej. Acta Anaesthesiol Scand, 2005. 49(10): s. 1464-70.
16. Schuttler, J. i in., Porównanie remifentanylu i alfentanylu u pacjentów poddawanych poważnym operacjom brzusznym. Znieczulenie, 1997. 52 ust. 4: str. 52 ust. 307-17.
17. Wilson, E. i in., Sedacja podczas znieczulenia podpajęczynówkowego: porównanie propofolu i midazolamu. Br J Anaesth, 1990. 64 ust. 1: s. 48-52.
18. Weinbroum, A.A. i wsp., Dekstrometorfan w celu zmniejszenia natychmiastowego i późnego bólu pooperacyjnego oraz zużycia morfiny u pacjentów z ortopedią onkologiczną: randomizowane, kontrolowane placebo badanie z podwójnie ślepą próbą. Rak, 2002. 95(5): str. 1164-70.