Atorwastatyna w zapobieganiu okluzji i restenozie po stentowaniu tętnicy wewnątrzczaszkowej (APORIAS)

Ciężka miażdżyca wewnątrzczaszkowa z towarzyszącym zwężeniem jest odpowiedzialna za około 10% wszystkich udarów mózgu. W populacjach azjatyckich zwężenia wewnątrzczaszkowe są nawet najczęściej spotykanymi zmianami naczyniowymi. Badania retrospektywne wykazały, że nawet u 50% pacjentów z ostatnio objawowym zwężeniem wewnątrzczaszkowym występowały nawracające zdarzenia niedokrwienne. Ryzyko nawrotu udaru wzrasta wraz z zaostrzeniem zwężenia tętnicy wewnątrzczaszkowej. W badaniu Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease (WASID) 14% i 23% pacjentów z TIA lub udarem, które można przypisać zwężeniu wewnątrzczaszkowemu wysokiego stopnia, miało kolejny udar niedokrwienny po tej samej stronie w ciągu następnego roku, pomimo najlepszego leczenia. Jeśli odsetek zwężeń wewnątrzczaszkowych przekraczał 70%, ryzyko udaru wzrastało do 20% w pierwszym roku. Wyniki te wzbudziły entuzjazm dla podejść wewnątrznaczyniowych, w tym przezskórnej śródnaczyniowej angioplastyki balonowej (PTA) i stentowania w leczeniu tej potencjalnie szkodliwej choroby. Ze względu na wysokie ryzyko udaru mózgu pacjenci z objawowym zwężeniem wewnątrzczaszkowym dużego stopnia ≥70% stanowią główną grupę docelową leczenia wewnątrznaczyniowego.

Leczenie wewnątrznaczyniowe miażdżycy tętnic wewnątrzczaszkowych wiąże się jednak ze znaczną liczbą potencjalnych powikłań, w tym miejscową zakrzepicą, chorobą zakrzepowo-zatorową, a zwłaszcza restenozą i okluzją w stencie. Do tej pory zgłaszane 1-roczne wskaźniki restenozy po stentowaniu wewnątrzczaszkowym w seriach przypadków i małych badaniach były bardzo zróżnicowane, od mniej niż 10% w niektórych do ponad 50% w innych. Według niedawnego przeglądu ogólny wskaźnik restenozy w ciągu 1 roku po stentowaniu wewnątrzczaszkowym wynosił 25%, a wskaźnik okluzji w stencie prawie 10%. Te stosunkowo wysokie wskaźniki restenozy i ponownej okluzji po zabiegu podniosły pytanie, czy stentowanie poprawia naturalny przebieg miażdżycy wewnątrzczaszkowej.

W porównaniu ze stosunkowo dobrą trwałością zabiegów angioplastyki i stentowania w tętnicy szyjnej zewnątrzczaszkowej, duża częstość występowania restenoz wydaje się być główną wadą stentowania wewnątrzczaszkowego. Ostatnie badania sugerują, że szczególnie młodsi pacjenci leczeni stentami samorozprężalnymi w obrębie przedniego krążenia są bardziej narażeni na to powikłanie. Biorąc pod uwagę, że około 33% restenoz było objawowych (TIA lub udar), zmniejszenie częstości restenoz po stentowaniu wewnątrzczaszkowym stało się kluczową kwestią dla poprawy klinicznej wykonalności tej strategii leczenia.

Badania na zwierzętach wykazały, że statyny mogą hamować agregację płytek krwi i uwalnianie mediatorów płytkopochodnych, zmniejszać reakcje zapalne ściany naczynia, poprawiać funkcję śródbłonka tętnicy, co może przyczyniać się do zmniejszenia odpowiedzi proliferacyjnej po wszczepieniu stentu. Te profile sprawiają, że statyna jest optymalna do zapobiegania restenozie lub okluzji po implantacji stentu wewnątrzczaszkowego, ale ta strategia nie została dotychczas przetestowana w badaniach klinicznych, chociaż kilka ostatnich badań klinicznych wykazało, że statyna jest skuteczna w zapobieganiu restenozie po implantacji stentu w tętnicach wieńcowych.

Wstępne próby zmniejszenia częstości restenozy po angioplastyce balonowej naczyń wieńcowych nie wykazały korzystnych efektów terapii statyną, chociaż badanie FLuvastatin Angioplasty REstenosis (FLARE) wykazało zmniejszenie śmiertelności i częstości występowania zawałów mięśnia sercowego u pacjentów leczonych fluwastatyną. Późniejsze badania potwierdziły jednak, że terapia statynami może zmniejszyć częstość restenozy i związanych z nią incydentów niedokrwiennych po implantacji stentu u pacjentów z chorobą wieńcową. W przeciwieństwie do przewlekłego skurczu naczyń, który może odpowiadać za ≥70% nawrotów po angioplastyce balonowej, restenoza po implantacji stentu wieńcowego jest całkowicie spowodowana proliferacją nowej błony wewnętrznej. Badania eksperymentalne wykazały, że statyny są zdolne do hamowania proliferacji błony wewnętrznej po uszkodzeniu tętnicy. Wyniki innych badań sugerują, że statyny zakłócają reakcje proliferacyjne po implantacji stentu wieńcowego u ludzi. Terapia statynami wiązała się nie tylko ze znacznym zmniejszeniem późnej utraty światła, ale także z większym zyskiem netto po implantacji stentu wieńcowego. Zatem rozbieżność wpływu terapii statynami na rozwój restenozy po angioplastyce balonowej w porównaniu z implantacją stentu wieńcowego można łatwo pogodzić za pomocą różnych mechanizmów leżących u podstaw nawrotu zwężenia światła.

Podwyższony poziom cholesterolu LDL zwiększa agregację płytek krwi i krwinek czerwonych, a uważa się, że zakrzepica odgrywa decydującą rolę w procesie restenozy i okluzji w stencie. Obniżenie poziomu cholesterolu LDL zmniejsza częstość restenozy w modelu szczurzej tętnicy szyjnej, podczas gdy leczenie statyną zmniejsza postęp choroby w modelu króliczo-biodrowym niezależnie od wpływu na cholesterol LDL. W przeciwieństwie do tego, w modelu nadmiernie rozciągniętej świni-wieńcowej nie zaobserwowano związku między cholesterolem LDL lub statyną a restenozą. Podjęto próbę rozwiązania tych konfliktów za pomocą prospektywnego badania klinicznego, w którym 157 pacjentów było leczonych statynami lub bez nich. Wyniki wykazały, że wskaźnik restenozy wynosił 12 procent z i 44 procent bez statyny. W więcej niż jednym badaniu zidentyfikowano również rozpoznanie hipercholesterolemii w czasie implantacji stentu wieńcowego jako główny niezależny predyktor zmniejszonej częstości nawrotów. Jednak niedawne badanie wykazało, że leczenie statynami wiązało się z porównywalnym zmniejszeniem częstości restenozy u pacjentów ze średnim wyjściowym poziomem cholesterolu w surowicy, co sugeruje, że obserwowane efekty wynikają nie tylko z obniżonego poziomu cholesterolu w surowicy, ale mogą być również związane z brakiem -lipidowe przeciwmiażdżycowe właściwości statyn.

Ponieważ skuteczność statyn w dużych dawkach w zapobieganiu nawrotom zwężenia po stentowaniu tętnic wieńcowych została potwierdzona w kilku badaniach klinicznych, uzasadnione jest założenie, że statyny w dużych dawkach są również skuteczne w zapobieganiu nawrotom zwężenia i okluzji w stencie po stentowaniu wewnątrzczaszkowym, ponieważ te dwie układy naczyniowe mają bardzo podobne profile anatomiczne. Niniejsze badanie ma na celu ocenę profilaktycznego działania atorwastatyny w dawce 80 mg na dobę w zmniejszaniu restenozy w kolejnych seriach pacjentów poddawanych implantacji stentu wewnątrzczaszkowego w jednym ośrodku. Hipoteza tego badania jest taka, że ​​pacjenci leczeni atorwastatyną są powiązani z poprawą wyników klinicznych i mniejszą częstością restenozy 12 miesięcy po implantacji stentu wewnątrzczaszkowego niż pacjenci nie leczeni atorwastatyną.