Skuteczność dojelitowej suplementacji glutaminy u pacjentów z przewidywanym ciężkim ostrym zapaleniem trzustki – podwójnie ślepa, randomizowana, kontrolowana próba

Ostre zapalenie trzustki (AP) jest potencjalnie poważną chorobą charakteryzującą się stanem zapalnym trzustki ze zmiennym zajęciem tkanek okołotrzustkowych i/lub odległych układów narządów. AP przyczynia się do tysięcy przyjęć rocznie do szpitali, z których ciężkie ostre zapalenie trzustki (SAP) stanowi 10-20%. Przebieg SAP ma tendencję do przedłużania się, a u pacjentów występuje zwykle hipermetabolizm i katabolizm wysokobiałkowy z powodu zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (SIRS) wywołanego ostrym miejscowym procesem zapalnym i późniejszą dysfunkcją ważnych narządów. Obecnie nie ma konkretnych sprawdzonych metod leczenia. Dlatego obecne leczenie OZT ukierunkowane jest na intensywną opiekę medyczną, wspomaganie żywienia, kontrolę zakażeń i podawanie leków.

Wsparcie żywieniowe odgrywa ważną rolę w leczeniu pacjentów z SAP, które jest bardzo krytyczne i złożone. Tak więc, jeśli wsparcie żywieniowe nie jest odpowiednio podawane, aby sprostać szybko rosnącemu zapotrzebowaniu w leczeniu SAP, pacjenci w konsekwencji popadają w poważną nierównowagę metaboliczną i niedobory żywieniowe. Uważa się, że zwiększa to śmiertelność z powodu upośledzonej funkcji odpornościowej, zwiększonego ryzyka infekcji i trudnej do leczenia niewydolności ważnych narządów.

Pomimo ostatnio ogłoszonych zachęcających wyników dotyczących wczesnego żywienia dojelitowego u pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki, całkowite żywienie pozajelitowe (TPN) jest nadal często stosowane w leczeniu pacjentów z AP. Wiadomo jednak, że dłuższe okresy TPN są związane z atrofią błony śluzowej i zwiększoną przepuszczalnością przewodu pokarmowego, dwoma ustalonymi czynnikami ryzyka endotoksemii i bakteriemii.

Sztuczne odżywianie może zapobiegać powikłaniom i zapewniać długoterminowe wsparcie żywieniowe pacjentom z SAP. Żywienie dojelitowe jest preferowane w stosunku do żywienia pozajelitowego w celu poprawy wyników pacjentów i w dużej mierze zastąpiło drogę pozajelitową. Uznano, że wczesne żywienie dojelitowe nosowo-żołądkowe (NGEN) może prowadzić do niepokoju trzustkowego, a tym samym okazać się szkodliwe dla wczesnej ostrej fazy AP. Jednak Eatock i wsp. wprowadzili wczesne karmienie nosowo-żołądkowe do postępowania żywieniowego SAP, a Pandey i wsp. zastosowali ponowne karmienie doustne u pacjentów z SAP, sugerując, że karmienie nosowo-żołądkowe jest wykonalne nawet w 80% przypadków. Metaanaliza i niedawne randomizowane kontrolowane badanie wykazały, że wczesny NGEN byłby tak samo skuteczny i bezpieczny jak wczesne żywienie dojelitowe w części nosowo-jelitowej (NJEN) lub TPN u pacjentów z SAP, bez wzrostu śmiertelności i bólu podczas ponownego karmienia.

EN mogłaby zachować przepuszczalność jelit, potwierdzoną oceną poziomu wydalania glikolu polietylenowego i przeciwciała rdzeniowego antyendotoksyny IgM, co stanowiłoby najlepszą barierę dla zapobiegania niektórym powikłaniom. Poziomy interleukiny-6 w surowicy są podwyższone bardzo wcześnie u pacjentów z zakażeniem martwicą, a białko C-reaktywne (CRP) jest uważane za cenny niezależny predyktor śmiertelności. Poziomy IL-6 i CRP odgrywają podobną rolę w kontroli systematycznej odpowiedzi zapalnej we wczesnych grupach EN i TPN w każdym punkcie czasowym. Co więcej, parametry biochemiczne/żywieniowe, takie jak stężenie albuminy w surowicy i prealbuminy we wczesnej fazie EN, są dobrze zachowane bez istotnych różnic.

Glutamina jest najobficiej występującym wolnym aminokwasem w organizmie. Kiedy niedobór żywieniowy pojawia się w krytycznej chorobie, w tym SAP, glutamina, łatwo syntetyzowana w większości sytuacji, ma tendencję do warunkowego wyczerpania. Stwierdzono, że niskie stężenie glutaminy w osoczu jest niezależnym czynnikiem predykcyjnym złego wyniku w krytycznej chorobie. Glutamina jest stosowana jako główne paliwo i substrat nukleotydowy dla szybko dzielących się komórek, takich jak komórki błony śluzowej jelit i immunocyty związane z jelitami. Glutamina może zapobiegać atrofii komórek nabłonka jelit poprzez wytwarzanie HSP 70 i poprawiać barierę immunologiczną jelit. Metaanaliza przeprowadzona przez Novaka i wsp. wykazała, że ​​glutamina może zmniejszać zachorowalność na choroby zakaźne (RR 0,84, 95% CI: 0,68-1,03) i śmiertelność (RR 0,76, 95% CI: 0,56-0,98) w stanie krytycznym.

Standardowy TPN nie zawiera glutaminy. Żywienie pozajelitowe uzupełnione glutaminą wykazało korzystny wpływ na zachowanie integralności jelit, poprawę funkcji limfocytów oraz poprawę zdolności antyoksydacyjnych w porównaniu ze standardowym TPN; a podawanie glutaminy wiązało się z klinicznie znaczącym spadkiem chorobowości i śmiertelności.

Stawiamy hipotezę, że dojelitowa suplementacja glutaminy u pacjentów z ciężkim i przewidywanym ciężkim ostrym zapaleniem trzustki pomaga we wczesnym wyzdrowieniu i zapobieganiu niepożądanym skutkom.

W tym badaniu naszym celem jest ocena terapeutycznego wpływu glutaminy podawanej dojelitowo na wyniki kliniczne, przepuszczalność jelit, ogólnoustrojowe zapalenie, stres oksydacyjny i poziomy glutaminy w osoczu.