Porównaj skuteczność istniejącego leczenia i nowego leczenia (RDM)

W obozach dla przesiedleńców położonych wzdłuż granicy tajsko-birmańskiej od 1992 roku stosowana jest terapia skojarzona meflochina i artesunat. Został zbadany jako pierwszy w badaniach, ale do 1994 roku stał się lekiem pierwszego rzutu dla wszystkich niepowikłanych epizodów malarii P. falciparum w populacji nieciężarnej. Skuteczność in vivo 3-dniowego schematu meflochina + artesunian (MAS3) była regularnie monitorowana od czasu jego wprowadzenia w 1992 roku. W 2009 roku Carrara i wsp. podsumowali wskaźniki wyleczeń in vivo dostosowane do PCR w dniach 42 i 63 u pacjentów leczonych MAS3 w latach 1995-2005, a także podatność pasożytów in vitro na MAS3 w tym samym okresie oraz zmiany w liczba kopii pfmdr1. Odsetek pacjentów z parazytemią utrzymującą się w 2. dniu znacznie wzrósł z 4,5% przed 2001 r. do 21,9% po 2002 r. (p<0,001). Opóźnione usuwanie pasożytów wiązało się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju gametocytemii (AOR = 2,29; 95% CI, 2,00-2,69, p = 0,002). Skuteczność MAS3 spadła nieznacznie, ale znacząco (współczynnik ryzyka 1,13; 95% CI, 1,07-1,19, p<0,001), chociaż skuteczność w 2007 roku utrzymywała się dobrze w dopuszczalnych granicach: 96,5% (95% CI, 91,0-98,7). Odsetek zakażeń wywołanych przez pasożyty o zwiększonej liczbie kopii pfmdr1 wzrósł z 30% (12/40) w 1996 r. do 53% (24/45) w 2006 r. (p = 0,012, test trendu).

Dowody na zmniejszoną podatność na artemizyniny w zachodniej Kambodży zostały po raz pierwszy zgłoszone w styczniu 2007 r. Oporność na artemizynę objawiała się wyraźnym spowolnieniem klirensu pasożyta. W Pailin w Kambodży mediana czasu usuwania pasożytów wyniosła 84 godziny w porównaniu z 48 godzinami po tajskiej stronie międzynarodowej granicy z Mjanmą po podaniu samego artesunatu (AS) w dawce 2 mg/kg przez 7 dni lub 4 mg/kg AS przez 3 dni. dni plus 25 mg/kg meflochiny w obu lokalizacjach. Nowsza analiza danych dotyczących usuwania pasożytów zebranych prospektywnie u pacjentów z niepowikłaną malarią hiperpasożytniczą wykazała postępujący spadek wskaźników usuwania pasożytów w ciągu ostatniej dekady, co sugeruje spadek po tej samej trajektorii, co w zachodniej Kambodży, ale z kilkuletnim opóźnieniem.

Dane z doświadczenia klinicznego zebrane w 2011 roku wykazały stały spadek skuteczności MAS3, choć u niewielkiej liczby pacjentów. Tendencję tę obserwowaliśmy przez ostatnie 10 lat. Wydaje się, że jest to związane ze zwiększoną liczbą kopii genu Pfmdr1 u dorosłych mężczyzn. Skorygowana PCR skuteczność u 43 pacjentów wyniosła 47,0% (95% CI 27,0-64,7), znacznie poniżej progu 90%, przy którym WHO zaleca przejście na leczenie alternatywne. Ten spadek skuteczności meflochiny + artesunianu można prawdopodobnie przypisać zmniejszonej wrażliwości pasożytów na meflochinę. Inne dostępne kombinacje o ustalonej dawce dihydroartemizynina-piperachina (DP) jest najlepszą opcją zastąpienia artesunianu meflochiny, ponieważ uważa się, że pozostaje ona skuteczna w obecności dużej liczby kopii pfmdr1. Ponadto DP jest podawany raz dziennie i nie wymaga specjalnej modyfikacji diety, aby zapewnić odpowiednie wchłanianie.

Jednak inne grupy w okolicy udokumentowały dobrą skuteczność MAS3. Innymi słowy, uważamy, że nastąpił spadek skuteczności, ale nie czujemy się pewni, aby powiedzieć, jaka jest skala tego spadku. Zmiana polityki jest trudnym zadaniem i potrzebujemy więcej i mocniejszych dowodów na obecną skuteczność MAS3. Najlepszym projektem pozwalającym uniknąć błędu selekcji jest przeprowadzenie randomizowanej próby kontrolnej z odpowiednią mocą i chcielibyśmy porównać MAS3 z ACT: DP nowej generacji. Przeprowadziliśmy już badania z DP i wiemy, że jest bezpieczny i skuteczny. W badaniach laboratoryjnych odkryliśmy, że to leczenie (DP) jest bardziej skuteczne przeciwko P. falciparum, gdy wykazuje oporność na meflochinę poprzez zwiększoną ekspresję genu Pfmdr1. Uważamy, że nadszedł czas, aby ponownie porównać MAS3 i DP i dokładnie monitorować odpowiedź na leczenie u pacjentów z objawami pasożytów opornych na meflochinę. Dlatego proponujemy badanie do oceny w odpowiednio zasilanym RCT MAS3 (obecna polityka krajowa dla Tajlandii i rutynowo używana wzdłuż granicy) do potencjalnego zamiennika, DP.

Z powodu braku pacjentów z malarią w klinikach badanie zostało zakończone. Nie będzie dalszej analizy ani publikacji wyników.