Częściowe napromieniowanie i sekwencyjne vs. jednoczesna chemioterapia wczesnego raka piersi

Terapia oszczędzająca pierś (BCT), zdefiniowana jako lumpektomia i uzupełniające napromieniowanie całej piersi (WBI), jest integralną częścią leczenia raka piersi we wczesnym stadium (ESBC). U tych pacjentek BCT zapewnia przeżycie równoważne z mastektomią. Pomimo równoważnego przeżycia, wielu pacjentów nadal wybiera mastektomię zamiast BCT w świetle 5-7-tygodniowego zaangażowania wymaganego do radioterapii (XRT). Jednak częściowe napromieniowanie piersi zapewniło kobietom z ESBC alternatywną opcję dla XRT. Warto zauważyć, że PBI oferuje kilka zalet w porównaniu z WBI, w tym; skrócony czas trwania XRT i zmniejszone dostarczanie dawki promieniowania do prawidłowej tkanki piersi i otaczających narządów.

Kilka dużych badań przyspieszyło przyjęcie PBI jako opcji leczenia kobiet z ESBC. Wyniki tych badań niestety różnią się w odniesieniu do wyników pacjentów. Niektóre badania nie wykazują istotnej różnicy w miejscowym wskaźniku niepowodzeń (LFR) między radioterapią śródoperacyjną, brachyterapią śródmiąższową i standardową WBI po lumpektomii (Vaidya i wsp. Lancet 2010; Polgar i in. IJROBP 2004). Podczas gdy inni wykazali podobne wyniki dla PBI i WBI dotyczą tylko wybranej grupy pacjentów. (Khan i in. International Journal of Radiation Oncology * Biology * Physics (IJROBP) 2012; Szaitelman i in. Rak 2010; Stull i in. ASTRO 2012).

Coraz więcej dowodów sugeruje obecnie, że w rzeczywistości istnieje podgrupa pacjentów, dla których PBI może nie być odpowiednie. W szczególności zaobserwowano, że pacjenci z nowotworami z ujemnym receptorem estrogenowym (ER) mają wyższy LFR niż pacjenci z nowotworami z dodatnim receptorem estrogenowym. Stull i in. podali 3-letni LFR wynoszący odpowiednio 2% i 12% w guzach ER-dodatnich (n=149) i ER-ujemnych (n=17) (Stull i in. ASO 2012). Ponadto Shaitelman i in. dokonali przeglądu pacjentów leczonych w rejestrze Mammosite i stwierdzili, że współczynnik ryzyka dla miejscowego niepowodzenia wynosił 4,01 u kobiet z chorobą ER-ujemną w porównaniu z chorobą ER-dodatnią (n=991). (Szaitelman i in. Rak 2010)

Aby odnieść się do różnic w wynikach pacjentów u kobiet leczonych PBI, American Society for Radiation Oncology (ASTRO) opublikowało konsensusowe oświadczenie grupujące pacjentów na kategorie „odpowiednie”, „ostrożne” lub „nieodpowiednie”. Grupy te starały się zidentyfikować populacje najlepiej nadające się do PBI. Pacjentki z rakiem piersi ER-ujemnym zostały przydzielone do kategorii ostrzegawczej lub nieodpowiedniej. Shah i in. opublikowali zbiorczą analizę (n=1978), która wykazała, że ​​jedynym istotnym czynnikiem związanym z nawrotem piersi po tej samej stronie (IBRT) u kobiet, które otrzymały PBI, był status ER. (Shah i in. IJROBP 2012). Leonardi i in. zgłosił podobne ustalenia; wznowa miejscowa była o 2,68 (p = 0,0003) bardziej prawdopodobna w przypadku raka piersi ER-ujemnego (n=189) niż w przypadku ER-dodatniego (n=1608) (Leonardi i in. IJROBP 2012). Wyniki te sugerują, że być może pacjenci z chorobą ER-ujemną nie są najbardziej odpowiednimi pacjentami do leczenia PBI.

Oprócz radioterapii pacjenci często otrzymują chemioterapię. Chemioterapia była tradycyjnie podawana przed lub po PBI. Istnieją jednak potencjalnie znaczące korzyści, które można uzyskać dzięki jednoczesnemu podawaniu chemioterapii i PBI. Podawanie radioterapii z jednoczesną chemioterapią wkrótce po operacji nie tylko skróci całkowity czas trwania terapii, ale może potencjalnie wykorzystać synergię między tymi dwiema metodami leczenia i poprawić miejscową kontrolę. Doniesienia o zaporowej toksyczności przy jednoczesnym podawaniu chemioterapii opartej na antracyklinach z WBI sprawiły, że podejście to stało się niepopularne. Mniejsze pola wykorzystywane podczas PBI mogą stanowić alternatywną opcję. PBI może potencjalnie zmniejszyć toksyczność i przyspieszyć harmonogram radioterapii.

Do tej pory byliśmy w stanie przeprowadzić dwie fazy I badań PBI i równoczesnej chemioterapii (PBICC). W obu badaniach sprawdziliśmy, czy toksyczność pozostaje zaporowa przy tym połączonym schemacie leczenia. W pierwszym badaniu 25 pacjentów leczono PBI i jednoczesną gęstą dawką doksorubicyny i cyklofosfamidu. W drugim badaniu 34 pacjentów leczono podobnie, ale wybór schematu chemioterapii leżał w gestii prowadzącego onkologa. Wyniki obu badań wykazały, że PBICC wydaje się być dobrze tolerowany. Konkretnie, w żadnej próbie nie było ostrej lub późnej toksyczności wywołanej promieniowaniem stopnia 3 lub 4. Chociaż badania te nie były zasilane z powodu miejscowych niepowodzeń, jednym z istotnych wniosków z tych badań było to, że w pierwszym badaniu nie wystąpiły miejscowe niepowodzenia (mediana czasu obserwacji 6 lat), a tylko jedno niepowodzenie (DCIS niskiego stopnia) w drugim badaniu (mediana czasu obserwacji do 2,5 roku). Co ciekawe, nie było nawrotów u 21 pacjentów z guzami ER-ujemnymi lub u 17 pacjentów z guzami potrójnie ujemnymi.

Nasz ośrodek jest jedynym ośrodkiem, który zbadał i opublikował badania fazy I PBICC. Dzięki tym próbom wykazaliśmy wstępne informacje, że PBICC jest bezpieczną, wykonalną i skuteczną opcją leczenia kobiet z ESBC. Opierając się na naszym wyjątkowym doświadczeniu, stawiamy hipotezę, że kobiety z ER-ujemnym ESBC leczone PBICC będą miały wskaźniki kontroli miejscowej podobne do kobiet z chorobą ER-dodatnią. Ponadto stawiamy hipotezę, że kobiety umieszczone w pozycji leżącej będą miały jeszcze korzystniejszy profil toksyczności niż kobiety umieszczone w pozycji leżącej zarówno dla PBI, jak i WBI. Aby dodatkowo uzasadnić niską toksyczność związaną z PBICC i przetestować naszą ulepszoną hipotezę kontroli lokalnej, przeprowadzimy randomizowane prospektywne badanie PBI z równoczesną chemioterapią w porównaniu z chemioterapią sekwencyjną u kobiet z ESBC z ujemnym lub dodatnim wynikiem ER. Naszym głównym punktem końcowym jest ostra toksyczność promieniowania stopnia 3-4, a drugorzędowymi punktami końcowymi będzie kontrola miejscowa i jakość życia specyficzna dla piersi