Pacjenci z ciężką supresją LH po podaniu antagonisty GnRH (OPTOMALH)

Idealny protokół stymulacji do stymulacji jajników jest przedmiotem ciągłej debaty, ponieważ uzyskujemy większą kontrolę farmakologiczną nad środowiskiem hormonalnym pacjentki. W szczególności debata koncentruje się wokół idealnych poziomów LH. Zasugerowano koncepcję „okna LH”.

Konieczność określenia progowego poziomu LH jest wyraźnie wykazana u pacjentów z hipogonadyzmem hipogonadotropowym, ale także u pacjentów cyklicznych otrzymujących duże dawki antagonisty GnRH. Badanie określające dawkę Ganireliksu wykazało bardzo niskie wskaźniki implantacji w grupach otrzymujących duże dawki (1 mg, 2 mg).

Dynamika stymulacji u tych pacjentów była niezwykła ze względu na bardzo niskie poziomy E2 i LH w dniu hCG. W rzeczywistości osiąga się funkcjonalny stan hipogonadyzmu hipogonadotropowego, co wyjaśnia słabe wyniki kliniczne (1,5% wskaźnik implantacji poniżej 2 mg Ganireliksu). Ten sam protokół powtórzono z dodatkiem Luveris, uzyskując doskonałe wskaźniki ciąż.

Zalecana dzienna dawka antagonisty GnRH wynosi 0,25 mg, co średnio zapewnia ochronę przed przedwczesnym wyrzutem LH, przy umiarkowanej supresji LH. Dlatego większość pacjentów nie potrzebuje suplementacji LH po rozpoczęciu podawania antagonisty.

Istnieje jednak podgrupa pacjentów, u których na antagonistę (w dawce 0,25 mg) występuje nadmierna reakcja na ostry spadek LH. To wyjaśnia sprzeczne ustalenia w dostępnych badaniach. Podstawowym założeniem w tle tej propozycji jest to, że istnieje szeroki zakres odpowiedzi przysadki na antagonistę GnRH. Przestrzegając krzywej w kształcie dzwonu, większość kobiet ma średnią odpowiedź, jednak niektóre z hiporeakcją mogą przedwcześnie owulować, a inne hiperreakcją. W tych ostatnich przypadkach odpowiedź przysadki będzie zachowywać się tak, jakby była wystawiona na wyższą dawkę.

Jak rozpoznać ekspozycję na domniemaną wyższą dawkę?

Poniżej znajduje się rysunek z oryginalnego artykułu. Bliższe spojrzenie wskazuje, że natychmiastowa reakcja na wszystkie dawki Ganireliksu jest podobna pod względem spadku LH, jednak duża różnica polega na regeneracji przysadki 24 godziny po podaniu dawki Ganireliksu.

Podczas gdy małe dawki pozwalają na szybki powrót do poziomu LH prawie sprzed leczenia, wysokie dawki powodują niepełny powrót do zdrowia. W związku z tym uzasadnione jest spekulowanie, że wysoka odpowiedź na dawkę 0,25 mg doprowadzi do powolnego lub niecałkowitego powrotu poziomu LH 24 godziny po dawce początkowej.

Szacuje się, że około 15% pacjentów wykazuje hiperreakcję antagonistyczną. Wysiłki zmierzające do zindywidualizowania protokołu pacjenta muszą być ukierunkowane na tę grupę jako kandydatów do suplementacji LH. To oszacowanie jest podobne do wyników badań: Huirne i in., Human Reproduction 2005, 20: 359.