Charakterystyka blaszki miażdżycowej związana z tempem progresji blaszki miażdżycowej w tętnicach szyjnych i ryzykiem udaru mózgu (ANTIQUE)

Założenia i zadania Celem projektu jest identyfikacja mierzalnych cech blaszki miażdżycowej w tętnicach szyjnych związanych z progresją blaszki miażdżycowej i zwiększonym ryzykiem udaru mózgu/TIA za pomocą ultrasonografii dupleksowej i cyfrowej analizy obrazu B-mode.

Projekt ma na celu

1. rozpoznanie cech blaszki miażdżycowej tętnicy szyjnej w badaniu ultrasonograficznym B-mode związanych z ryzykiem progresji lub wystąpienia udaru/TIA – „wrażliwej” blaszki miażdżycowej za pomocą

   1. ocena wizualna
   2. cyfrowa analiza obrazu za pomocą programu komputerowego

2. określenie korelacji ultrasonograficznego stwierdzenia blaszki miażdżycowej tętnicy szyjnej w trybie B in vivo (przed endarterektomią) i następnie in vitro (po endarterektomii) u pacjentów wskazanych do endarterektomii tętnicy szyjnej za pomocą

   1. ocena wizualna
   2. cyfrowa analiza obrazu za pomocą programu komputerowego

3. ocena korelacji między histologiczną oceną składu blaszki miażdżycowej uzyskanej podczas endarterektomii tętnicy szyjnej a obrazem ultrasonograficznym blaszki miażdżycowej w trybie B in vitro z wykorzystaniem

   1. ocena wizualna
   2. cyfrowa analiza obrazu za pomocą programu komputerowego

4. porównanie wyników badań histologicznych i ultrasonograficznych in vitro i in vivo między bezobjawowymi i objawowymi blaszkami miażdżycowymi w rozwidleniu tętnicy szyjnej za pomocą

   1. ocena wizualna
   2. cyfrowa analiza obrazu za pomocą programu komputerowego

5. porównanie cech bezobjawowej i objawowej blaszki miażdżycowej w rozwidleniu tętnicy szyjnej za pomocą

   1. ultrasonograficzne badanie perfuzji blaszki miażdżycowej in vivo (po zastosowaniu echokontrastu)
   2. elastografia

Projekt grantowy jest zgodny z zakresem, oczekiwanymi korzyściami, głównym celem Programu „Zapewnienie porównywalnych w skali międzynarodowej poziomów badań medycznych i wykorzystanie ich wyników do poprawy stanu zdrowia ludności czeskiej oraz zabezpieczenia bieżących potrzeb sektora opieki zdrowotnej w Czechach Republika” oraz cel cząstkowy 1.2.2. „Rozwój wczesnej diagnostyki chorób sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych oraz znalezienie sposobów leczenia i procedur w leczeniu chorób sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych z większą skutecznością terapeutyczną i większą oszczędnością dla pacjenta”.

Koncepcja projektu

1. Pacjenci Projekt potrwa 54 miesiące. Do badania zostanie włączonych łącznie 413 pacjentów z blaszkami miażdżycowymi w rozwidleniu tętnicy szyjnej i tętnicy szyjnej wewnętrznej powodującymi zwężenie tętnicy ≥ 30% wykryte metodą duplex - 152 pacjentów wskazanych do endarterektomii tętnicy szyjnej zgodnie z aktualnie obowiązującymi wytycznymi (American Heart Association/American Stroke Association [AHA], European Stroke Organization [ESO]) oraz 261 pacjentów wskazanych do leczenia zachowawczego. Pacjenci będą badani i zapisywani do laboratoriów USG Wojskowego Szpitala Uniwersyteckiego w Pradze i Szpitala Uniwersyteckiego w Ostrawie.

   Kryteria włączenia: 1/ wiek 30 - 90 lat, 2/ dostateczna jakość obrazu blaszki miażdżycowej w rozwidleniu tętnicy szyjnej i ICA w badaniu ultrasonograficznym, 3/ samodzielność chorego (0 - 2 pkt. w zmodyfikowanej skali Rankina), 4/ podpisany poinformowany zgoda.

   Kryteria wykluczenia: 1/ ciężka choroba z małym prawdopodobieństwem przeżycia co najmniej 3 lat, 2/ inne obiektywne przeszkody uniemożliwiające regularne badanie USG przez 6 miesięcy.

   Badanie kliniczne: Badania fizykalne i neurologiczne oraz badania tętnic szyjnych za pomocą ultrasonografii duplex będą wykonywane u wszystkich pacjentów na początku badania i co 6 miesięcy przez 3 lata.

2. Obliczenie wielkości próby Wielkość próby do prospektywnej obserwacji blaszek miażdżycowych została oparta na spodziewanej 20% różnicy we wskaźniku echogeniczności (cyfrowa analiza obrazu) między pacjentami z nowym udarem/TIA (oczekiwane roczne ryzyko 2%) a pacjentami bez nowego udaru / TIA. Obliczenia przeprowadzone przed badaniem wykazały, że potrzeba było co najmniej 261 pacjentów, aby osiągnąć znaczącą różnicę z wartością alfa 0,05 (dwustronna) i wartością beta 0,8 przy założeniu, że 20% pacjentów straci czas na obserwację.

   Wielkość próby pacjentów poddawanych endarterektomii tętnicy szyjnej z późniejszą ultrasonograficzną i histologiczną oceną blaszek miażdżycowych in vitro była oparta na oczekiwanym współczynniku korelacji Spearmana ≥ 0,3 między histologiczną i ultrasonograficzną oceną blaszki miażdżycowej (analiza wizualna i cyfrowa). Obliczenia przeprowadzone przed badaniem wykazały, że potrzeba było co najmniej 152 pacjentów, aby osiągnąć istotną różnicę z wartością alfa 0,01 (po korekcie Bonferroniego dla 5 ocenianych czynników) i wartością beta 0,8 przy założeniu, że 20% blaszek nie będzie nadawać się do ocena.

3. Dwustronne badanie ultrasonograficzne tętnic szyjnych Standardowa ultrasonografia dupleksowa naczyń szyjnych, skupiająca się na rozwidleniu tętnicy szyjnej i proksymalnej części ICA z pomiarem maksymalnej szerokości blaszki miażdżycowej oraz przezczaszkowa sonografia dupleksowa kodowana kolorami zostanie wykonana u wszystkich pacjentów na początku badania i później w okresie 6 miesięcy przez 3 lata (łącznie 7 egzaminów). Badania będą wykonywane przy użyciu wysokiej klasy ultrasonografu duplex ESAOTE MyLab Twice (ESAOTE, Genova, Włochy) z sondą liniową LA435 (10 - 18 MHz), ustawieniem naczyniowym, głębokością skanowania 4,0 cm, 2 ogniskami w 2,0 i 3,0 cm; do przezczaszkowej ultrasonografii dupleksowej zostanie użyta macierz fazowa PA 240 (2–4 MHz). Badanie USG wolnej ręki będzie wykonywane w trybie B w płaszczyźnie podłużnej i poprzecznej (ciągły ruch ręki bez zmiany kąta nachylenia sondy). Sekwencje wideo ze skanowania podłużnego i poprzecznego oraz obrazy przekroju blaszki w kolejnych odstępach 0,5 mm zostaną zapisane i zakodowane. Wizualna charakterystyka blaszki (echogeniczność, jednorodność, powierzchnia itp.) oraz cyfrowa analiza obrazu przy użyciu B-mode Assist System zostaną przeprowadzone z każdej sekwencji wideo i każdego przekroju blaszki. Badanie ultrasonograficzne perfuzji blaszki miażdżycowej in vivo po zastosowaniu kontrastu echosondy (SonoVue, Bracco, Włochy) oraz elastografia zostaną wykonane u co najmniej 25 pacjentów.
4. Endarterektomia tętnicy szyjnej Operacja zostanie przeprowadzona zgodnie ze standardowymi protokołami w znieczuleniu ogólnym u wszystkich pacjentów w obu ośrodkach (z ponad 400 endarterektomii tętnicy szyjnej wykonanych w ciągu ostatnich 5 lat). Wszyscy pacjenci będą poddani nieprzerwanej, długotrwałej terapii kwasem acetylosalicylowym (100 mg/dobę) lub podwójnej terapii przeciwpłytkowej w okresie okołooperacyjnym. Dawka 100 IU na 1 kg masy ciała heparyny niefrakcjonowanej (Heparin Léčiva, Zentiva, k.s., Praga, Czechy) będzie podawana rutynowo co najmniej 3-5 min przed zatrzymaniem przepływu w tętnicy szyjnej. Blaszka w rozwidleniu tętnicy szyjnej i proksymalnej części ICA zostanie usunięta w odległości 1 bloku od tętnicy. Protamin (Protamin Meda-Ampullen, Legacy Pharmaceuticals Switzerland GmbH, Birsfelden, Szwajcaria) w dawce 1 ml na 2000 IU heparyny niefrakcjonowanej zostanie podany 5 min po przywróceniu przepływu w ICA w razie potrzeby. Klopidogrel (Trombex 75 mg, Zentiva, k.s., Praga, Czechy) zostanie podany 5 dni po operacji (75 mg/dzień), jeśli jest to wskazane.
5. Badanie ultrasonograficzne blaszek miażdżycowych in vitro Wszystkie blaszki miażdżycowe pobrane podczas endarterektomii w postaci 1 bloku zostaną zbadane ultrasonograficznie in vitro. Badanie zostanie wykonane przy użyciu wysokiej klasy ultrasonografu duplex ESAOTE MyLab Twice (ESAOTE, Genova, Włochy) z sondą liniową LA435 (10-18 MHz), ustawieniem naczyniowym, głębokością skanowania 2,0 cm, 2 ogniskami w 1,0 i 2,0 cm. Blaszki miażdżycowe pobrane z tętnic szyjnych będą przewożone w pudle z formaldehydem. Każda płytka zostanie umieszczona w otwartym plastikowym pudełku wypełnionym roztworem HAES 130/04 Voluven (koloidowy ekspander osocza). Badanie USG wolnej ręki będzie wykonywane w trybie B w płaszczyźnie podłużnej i poprzecznej (ciągły ruch ręki bez zmiany kąta nachylenia sondy). Sekwencje wideo ze skanowania podłużnego i poprzecznego oraz obrazy przekroju blaszki w kolejnych odstępach 0,5 mm zostaną zapisane i zakodowane. Wizualna charakterystyka blaszki (echogeniczność, jednorodność, powierzchnia itp.) oraz cyfrowa analiza obrazu przy użyciu B-mode Assist System zostaną przeprowadzone z każdej sekwencji wideo i każdego przekroju blaszki.
6. Obróbka histologiczna i analiza blaszki miażdżycowej Wszystkie blaszki miażdżycowe uzyskane podczas endarterektomii jako 1 blok zostaną poddane obróbce histologicznej i analizie histologicznej po badaniu ultrasonograficznym. Z każdego przekroju blaszki zostanie przeprowadzona wizualna charakterystyka blaszki miażdżycowej oraz cyfrowa analiza obrazu z wykorzystaniem B-mode Assist System.